手术切口感染（SSI）是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)。SSI是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关。据统计，我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6％，病死率高达21％[1]。因此，一旦做出颅脑SSI的诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后立即开始抗菌药物经验性治疗。至此，如何选择抗菌药物就成为首先要考虑的问题。
在缺乏病原学培养及药敏结果的情况下，熟知SSI的常见病原菌流行趋势是经验性选择抗菌药物的基础。年Mohnarin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28％)，金黄色葡萄球菌(21.5％)，不动杆菌属(14％)，肺炎克雷伯菌(5.6％)，大肠埃希菌(5.6％)，铜绿假单胞菌(4.7％)（图1）[2]。
图1.年Mohnarin监测数据（脑脊液分离菌株）
年CHINET的数据显示，株脑脊液分离的菌株中，表皮葡萄球菌占24%，鲍曼不动杆菌占16.1%，人葡萄球菌占10.5%，溶血葡萄球菌占8.4%，大肠埃希菌5%，屎肠球菌占4.3%，肺炎克雷伯菌占4%（图2）。
图2.年CHINET监测数据（脑脊液分离菌株）
从上可以看出，不管是Mohnarin还是CHINET，其监测数据中葡萄球菌占据了所有分离菌株的50%左右，革兰阴性则主要以不动杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。因此，经验性用药的药物选择应以覆盖这些菌的抗菌药物为宜。
那么，下一步需要考虑的就是相应菌株对抗菌药物的敏感性。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。鉴于颅内感染潜在的严重后果，目标药物可以从这些品种中选择。
除此之外，还必须考虑到所选抗菌药物是否能够通过血脑屏障，在脑脊液中达到有效的治疗浓度。据此，常用的抗菌药物又可分为三类（表1）。需要明确的是，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度；为了取得较好的疗效，所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍。
表1.常用抗菌药物血脑屏障通透性[3]
可以通过
氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异嗯唑，甲硝唑，利奈唑胺，利福平
炎症时可以
通过
青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，（去甲）万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类
不能通过
氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素
注释：喹诺酮类和亚胺培南可引起中枢神经系统不良反应，应当慎用。
综合以上考虑，针对葡萄球菌推荐利奈唑胺或（去甲）万古霉素单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度／血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为66％～70％，炎症性脑膜炎时可达1.2~2.3倍，且对MRSA和MRCNS有高度活性[4]。针对肠杆菌科细菌可选用碳青霉烯类或β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合，如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦，以及第三、四代头菌素，如头孢曲松，也可选择氨曲南。
参考文献
[1]中华医学会神经外科学分会，中国医师协会重症医学医师分会，中国病理生理学会危重病医学专业委员会.医院感染抗菌药物应用专家共识()[J].中华医学杂志,,93(5):-.
[2]王进，肖永红.年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析[J].医院感染学杂志,,20(16):-.
[3]撰写协作组应用抗菌药物防治外科感染的指导意见.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅻ--神经外科感染的防治[J].中华外科杂志,,42(13):-.
[4]VillaniP,RegazziMB,MarubbiF,etal.Cerebrospinalfluidlinezolidconcentrationsinpostneurosurgicalcentralnervoussysteminfections[J].AntimicrobAgentsChemother,,46(3):-.
（作者简介：张崇，武汉大学药理学硕士，医院主管药师；主要从事药物治疗学研究，已发表领域内科研论文近10篇，SCI收录2篇）
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