急性细菌性脑膜炎，也称为化脓性脑膜炎，临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。本病是儿科，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。
一、入侵途径
1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当儿童免疫防御功能降低时，细菌通过血-脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部也常是感染的侵入门户。
2.邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。
3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。
二、临床表现
90%的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，2岁以内发病者约占75%。流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集中在2个月至2岁儿童。一年四季均有化脓性脑膜炎发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。
典型临床表现可简单概括为3个方面：
1.感染中毒及急性脑功能障碍症状
包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神委靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染常有瘀点回瘀斑和休克。
2.颅内压增高表现
包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。
3.脑膜刺激征
以颈项强直最常见国，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。
年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型，主要差异在：①体温可高可低或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高表现可不明显，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；③惊厥症状可不典型/不明显，如仅见面部、肢体轻微抽搐，或呈发作性眨眼呼吸不规则、屏气等各种不易发现及确定的发作。
三、实验室检查
脑脊液检查是确诊本病的重要依据。对有疑似严重颅内压增高表现的患儿，在未有效降低颅内压之前，腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，应特别谨慎。建议在条件允许的情况下，先做头颅影像学检查，如果条件不允许，应该先静脉输注甘露醇降颅压，再谨慎地进行腰椎穿刺。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，分类以中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低(需要有同期血糖进行对比)，蛋白含量显著增高。
确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰氏染色检查致病菌简便易行，脑脊液培养则是明确病原菌最可靠的方法。在患儿病情许可的情况下，尽可能在抗生素使用前采集脑脊液，并尽量在保温条件下送检，有利于提高培养的阳性率。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集试验为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。
四、并发症和后遗症
1.硬脑膜下积液
约30%~60%的化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脓性脑膜炎有效治疗48~72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，首先应怀疑本症的可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液,同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查,与硬膜下积脓鉴别。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml,蛋白定量小于0.4g/L。
发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确,推测原因:①脑膜炎症时,血管通透性增加,血浆成分渗出,进人硬膜下腔;②脑膜及脑的表层小静脉,尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞,导致渗出和出血,局部渗透压增高,水分进人硬膜下腔形成硬膜下积液。
2.脑室管膜炎
主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张,脑脊液始终无法正常化,以及CT见脑室扩大时,需考虑本症,确诊依赖侧脑室穿刺,取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难,病死率和致残率高。
3.抗利尿激素异常分泌综合征
炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌,引起低钠血症和血浆低渗透压,可能加剧脑水肿,致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。
4.脑积水
炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道,如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处,引起非交通性脑积水;也可因炎症破坏蛛网膜颗粒,或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍,造成交通性脑积水。发生脑积水后,患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作,头颅进行性增大，颅缝分离,前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期,持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩,患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。
5.各种神经功能障碍
由于炎症波及耳蜗迷路,10%~30%的患儿并发神经性耳聋。其他如智力障碍、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。
五、诊断
早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病,并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性,应进--步依靠脑脊液检查确立诊断。然而,对有明显颅压增高者,应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺,以防腰椎穿刺后发生脑疝。
婴幼儿患者和经不规则治疗者临床表现常不典型,后者的脑脊液改变也可不明显,病原学检查往往阴性,诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查,结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。
六、鉴别诊断
除化脓性细菌外,结核分枝杆菌、病毒、真菌等都可引起脑膜炎,并出现与化脓性脑膜炎相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查,尤其是病原学检查是鉴别诊断的关键。
1.结核性脑膜炎
需与不规则治疗的化脓性脑膜炎鉴别。结核性脑膜炎呈亚急性起病,不规则发热1~2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现,或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。有结核接触史、PPD皮试阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎的诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样,白细胞数多x万/L,分类以淋巴细胞为主,薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可帮助确立诊断。
2.病毒性脑膜炎
临床表现与化脓性脑膜炎相似,感染中毒及神经系统症状均较化脓性脑膜炎轻,病程自限,大多不超过2周。脑脊液较清亮,白细胞数为0至数百x万/L,分类以淋巴细胞为主,糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。
3.隐球菌性脑膜炎
临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,但病情进展可能更缓慢,头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。
此外,还需注意与脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎鉴别。
七、治疗
1.抗生素治疗
(1)用药原则:化脓性脑膜炎预后较差,应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌,故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血-脑屏障的药物。急性期要静脉用药,做到用药早、剂量足和疗程够。
(2)病原菌明确前的抗生素选择:对于脑脊液检查已经完成,而细菌尚未确定的临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿,包括院外不规则治疗者。应该先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗。
(3)病原菌明确后的抗生素选择:如有药物敏感性试验结果,应该优先根据此结果选择抗生素。
2.肾上腺皮质激素的应用
细菌释放大量内毒素,可能促进细胞因子介导的炎症反应,加重脑水肿和中性粒细胞浸润,使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后,内毒素释放尤为严重,此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生,还可降低血管通透性,减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松，一般连续用2~3天，过长使用并无益处。皮质激素有稳定血-脑屏障的作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度,必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松。对新生儿非常规应用
皮质激素。
3.并发症的治疗
(1)硬膜下积液：少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高时,应行硬膜下穿刺放出积液,放液量每次、每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺,大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者需外科手术引流。
(2)脑室管膜炎:进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌结合用药安全性,选择适宜抗生素脑室内注入。
(3)脑积水:主要依赖手术治疗,包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。
4.对症和支持治疗
(1)急性期严密监测生命体征,定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。参见本章第五节。
(2)及时控制惊厥发作,并防止再发。
(3)监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者,积极控制脑膜炎的同时,适当限制液体入量,对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。
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