结核病是严重威胁人类健康的重要传染性疾病之一，近年来，随着新技术的快速发展，关于结核病确诊病例由具有细菌学阳性结果，改为具有病原学阳性结果（包括：细菌学及分子生物学检查结果）或具有病理学阳性结果，结核病的诊断技术的发展为临床提供了更明确的诊断，如结核病与非结核分枝杆菌病的鉴别诊断及耐药结核病的诊断等[1]。
案例经过5月9日12:04:00患者，男，36岁，因“突发意识模糊2天”入院。拟“颅内感染？”收入我院，外院头颅CT示：右侧基底节腔隙性脑梗死。入院查体：患者神志昏睡，GCS9分（E2V2M5），刺痛睁眼，只能发声，刺痛定位；双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏；颈项强直；四肢肌力查体不能配合，肌张力高，双膝反射、神经生理性反射存在，巴彬斯基氏征等病理反射未引出。入院后完善相关检查并对症支持治疗。当天15:00患者出现恶心，18:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，予以全量甘露醇静滴，急查头颅CT提示脑积水加重致脑疝形成。转ICU加强监护治疗后予以急诊行脑室外引流术。5月10日急诊送手术室局麻下行右侧脑室外引流术，予甘露醇脱水降颅压、持续脑室外引流、抗感染、营养脑神经、预防癫痫及营养脑神经等治疗。
5月11日约21时许送头颅MR检查时出现自主呼吸微弱，口唇紫绀，予简易呼吸球囊辅助呼吸紧急转入ICU抢救治疗。MRI示脑室周围部分强化。胸部CT示双上肺结核可能。5月12日患者意识状态较前明显改变，结合脑脊液检查考虑结核性脑膜炎可能，现已加用四联抗结核治疗，注意持续脑室外引流，缓解颅内高压，同时应与隐球菌、病毒脑等相鉴别,严密观察病情变化。5月14日患者结核性脑膜脑炎诊断明确，现自主呼吸较前增强，通气氧合尚可，现已脱机，总体病情较前有所改善。▼第一次脑脊液送检项目医嘱及实验室结果
实验室结果：脑脊液细胞总数：×/L,
有核细胞数：83×/L
脑脊液蛋白：1.31g/L
氯：.6mmol/L
葡萄糖：3.9mmol/L
乳酸：6.48mmol/L
脑脊液细菌+真菌培养（阴性）
脑脊液隐球菌培养+药敏（14天后阴性）、
结核菌两项（阴性）
结核抗体（阴性）
涂片找（细菌+真菌）（阴性）
血沉(46mm/h)
▼第二次脑脊液送检项目医嘱及实验室结果
实验室结果：脑脊液细胞总数：×/L
有核细胞数：29×/L
脑脊液蛋白：0.57g/L
氯：.1mmol/L
葡萄糖：4.5mmol/L
乳酸：3.94mmol/L
脑脊液细菌+真菌培养（阴性）
脑脊液隐球菌培养+药敏（14天后阴性）、
结核菌两项（阴性）
加开医嘱：结核菌感染T细胞斑点实验（3天后阳性）
病毒抗体（阴性）
▼第三次脑脊液送检项目医嘱及实验室结果
实验室结果：脑脊液细胞总数：×/L
有核细胞数：32×/L
脑脊液蛋白：2.0g/L
氯：.7mmol/L
葡萄糖：5.6mmol/L
乳酸：5.88mmol/L
脑脊液细菌+真菌培养（阴性）
脑脊液隐球菌培养+药敏（14天后阴性）
血沉(72mm/h)
结核菌两项（PCR阳性）
涂片找（细菌+真菌）（阴性）
案例分析本案例病人作为颅内感染收治入院，实验室项目选择上在隐球菌脑膜炎的排除鉴别诊断上没有选择合理项目，连续三次送检都是脑脊液隐球菌培养+药敏，隐球菌培养周期长，在患者颅内感染性质不明确时，隐球菌二项(墨汁染色+隐球菌荚膜抗原)更适合快速排除隐球菌脑膜炎，避免不合理使用抗真菌药物。不过此患者，脑脊液常规和生化指标并不像典型结核性脑膜炎（送检标本为引流液，脑室或腰大池引流液与腰穿脑脊液差异造成？），但是临床高度怀疑结核性脑膜炎连续三次选择结核菌两项，最终第三次送检引流脑脊液7毫升左右做结核菌两项，检出结核菌基因阳性，结核基因检测灵敏度较涂片找抗酸菌更高，得以明确诊断结核性脑膜炎。因为脑脊液中结核菌感染时含量较低，并且此案例脑积水严重脑疝形成，可能稀释了菌量。
总结与讨论最新执行的《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS-）》和《中华人民共和国卫生行业标准-结核病分类（WS+-）》关于结核病确诊病例由具有细菌学阳性结果，改为具有病原学阳性结果（包括：细菌学及分子生物学检查结果）或具有病理学阳性结果[2-3]，而我科使用的XpertMTB/RIF检测分子生物学（结核菌基因）更是WHO推荐结核分枝杆菌检测（XpertMTB/RIF）项目。建议临床高度怀疑结核性脑膜炎时多次多量送检，可以提高项目选择上的阳性率。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会,结核病病理学诊断专家共识编写组.中国结核病病理学诊断
[2]中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS+-）
[3]中华人民共和国卫生行业标准-结核病分类（WS+-）
—END—说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学
