封面摄影：邓敏兴老师
手术做得很漂亮，不过陈医生并有没参透其中的奥妙，而至于疾病的未来走向，他更是感到捉摸不定。他来找我商量，我起初也是一脸懵逼。这位患者究竟接受了什么手术？为了让大家有一定的思考空间，请允许我暂时卖个关子。小王姑娘今年芳龄31，性格活泼开朗的她却长期被一种奇怪的病症困扰，故事大约要从7年前说起。7年前的小王姑娘可谓学业有成，本科毕业之后便到大英帝国继续深造，国外的学校大家知道，课外活动异常丰富，作为土包子的我尽管有所耳闻，但也说不齐全。那天王姑娘参加了校园里瑜伽课程，大镜子面前一群人穿着五颜六色的紧身衣，做着各种我认为只有神仙才能做出来的动作，小王自然也亦步亦趋，当她做到ParipurnaNavasana的动作时，她突然感觉屁股后面一阵酸痛，随即这种感觉向上蔓延到下腰部。酸痛感一直持续到瑜伽课结束之后。大概是腰扭了吧？换作我也会这么想。不过几个小时之后小王便感觉头痛欲裂，同时出现剧烈的恶心呕吐，一测体温竟高达39℃。这里有必要解释一下ParipurnaNavasana，这是印度语，我专门问过一位印度裔留学生朋友，他很吃惊，因为他从来没听到过中国人跟他说过这个词，Paripurna是“完全”的意思，Navasana指的是“船”，连起来就是“完全船式”，这是瑜伽的一个动作，练习这个体式时，身体仿佛一艘带桨的船，因此而得名（图1），它是培养腹部核心力量最好的姿势之一。图1.ParipurnaNavasana那天晚上小王并没有把两者联系起来，她认为是“感冒”了，就自行服用了一片感冒药，睡了一觉第二天倒也缓解了。不过在随后的日子里，她的这种“感冒”越来越频繁，她发现尽管这种发作不是每次瑜伽课后都会出现，但每次或多或少与之有点渊源；再后来，她发现其他运动后也有可能会诱发，比如骑死飞单车，屁股撅得老高的那种，时间骑久了屁股会痛，之后就头痛脑热了；再或者坐硬板凳时间坐久了，弄得不好就会发；偶尔几次，没有任何原因它也会发作。在国外游历过，才真正能体会什么叫看病难，看病贵，或许医疗保险能解决看病贵的问题，而看病难恐怕是绕不过去的坎，医生，尤其是专科医生不是那么容易见到的。所以在英国留学期间，这种病痛基本都是病人自己熬过去的：吃粒止痛药，寝室里躺几宿，三到四天也就自行缓解了。有一回，只有一回，她头痛得快厥过去了，吐得满地都是，室友怕闹出人命，赶快叫了一辆医院急诊，我相信这时候患者一定处于半昏迷状态，国外叫救护车足可让一个人倾家荡产，但凡清醒的人恐怕是爬也要爬下救护车。医院，医生给她做了头颅CT和腰穿检查，结果除了颅压高之外没有查到其他异常，结合既往史，当初给出的诊断是Mollaret膜脑炎。Mollaret膜脑炎Mollaret脑膜炎又称良性复发性无菌性脑膜炎，是一种急性发作性、良性的且病因不明的无菌性脑膜炎综合征，于年由PierreMollaret医生(-)首次报告，Mollaret脑膜炎可发生于任何年龄，无性别差异。发病突然，症状几小时达高峰，持续约2～7d后迅速好转，不遗留神经系统后遗症，发作期腰穿可见脑脊液细胞数增加，发作间歇期无任何症状和体征。患者忘记当时有没有跟医生提过瑜伽这事儿，但我想想光“帕力普钠叽里呱啦”就得跟老外医生解释半天，而且别人听得进去听不进去还是一回事。结果患者出院的时候就带着这个稀里糊涂的诊断稀里糊涂地出院了，因而后续的情况可想而知。你可以说久病成良医、或者说吃一堑长一智、或者说退而求其次，病人后来尽量避免进行瑜伽、死飞单车等压迫尾骨的运动。而坐冷板凳是不可避免的，于是就弄一个软软的坐垫，话说这样处理确实有效，脑膜炎发作频率要比之前少了，可是人生乐趣……。过了几年患者回国了，尽管生活上已经相当注意，但脑膜炎时不时还会犯。而相比国外，中国的神经科医生那是唾手可得，扔大街上都没人稀罕，所以近年来她颇住过几次院，大体来说头颅影像学检查没有问题，腰穿压力高，脑脊液白细胞数和蛋白有时正常有时偏高，而细菌、真菌及结核等的相关检查就从来没查出过东西，后来连脑脊液二代测序也做了，依然没有什么结果。真正的转折点是最近的那次住院经历。患者想到她的腰痛是老毛病了，问问床位医生查脑膜炎的时候有没有可能把腰也查一查？在国外磁共振检查那是天价，没有正当理由医生不会查，因为保险公司可能会太贵拒付，而在国内磁共振也就五百块的事情，所以五百块约起来，五百块做起来，全场五百块……，床位医生就把颈胸腰的磁共振全部开了一遍，做完之后医生当时就傻了眼（图2）。“建议到神经外科继续就诊”，当天内科医生就下了逐客令。那脑膜炎呢？都火烧眉毛啦还管什么脑膜炎呀，赶快去找神经外科开刀吧！那话说这是个什么瘤呢？从磁共振上可以发现这是一个髓外的肿瘤，其中内容物呈混杂信号，部分区域T1和T2加权都是高信号，提示为脂肪组织，部分瘤体在增强磁共振上有强化，这很有可能是个畸胎瘤。图2.腰骶段MRI可见L2-3层面有一呈混杂信号的占位，部分内容物为T1和T2高信号物质，考虑脂肪可能，部分瘤体有强化。脊髓畸胎瘤畸胎瘤是来源于有多向分化潜能的生殖细胞的肿瘤，含有三个胚层的各种组织成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等。根据其外观又可分为囊性及实性两种，根据其组织分化成熟程度不同，又可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤二类，此瘤最常发生于卵巢和睾丸。在中枢神经系统中，畸胎瘤则常见于中线部位，如松果体和鞍区，而生长在脊髓上的畸胎瘤极其罕见，大约只占所有脊髓肿瘤的0.1-0.5%。年PrasadGL等总结了英文文献中所有有关成人脊髓畸胎瘤的报道，总共有例，平均年龄为39.6岁（18-85岁），男女比例1.33:1，平均病程46.7个月，症状有：肢体无力疼痛（76/）,二便障碍（61/），颈背痛（47/），神经根痛（24例）。肿瘤的位置以胸腰段为主（72/），腰段（38/），颈段（15/）,胸段（15/），腰骶段（6/），髓内和髓外基本对半开。部分病例并存脊柱裂、脊柱侧弯和脊髓纵裂。磁共振上脊髓畸胎瘤表现为实囊性混杂信号，内容物包含脂肪、钙化和出血等，增强磁共振有时可见环形强化或结节状强化。PrasadGL,DivyaS.A
