神经系统病毒感染是指病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变。根据病原学中病毒核酸的特点,病毒可以分为DNA病毒和RNA病毒。能够引起神经系统感染的病毒很多,具有代表性的引起人类神经系统感染的病毒有:DNA病毒中的单纯疱疹病毒水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等;RNA病毒中的脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒等。病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和(或)脑膜炎综合征,也可形成潜伏状态和持续感染状态,造成复发性和慢性感染。
单纯疱疹病毒性脑炎
[病因及发病机制]
[病理]
病理改变主要是脑组织水肿、软化出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累,常呈不对称分布,以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显,亦可累及枕叶,其中脑实质中出血性坏死是一重要病理特征。镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生,神经细胞弥漫性变性坏死。神经细)胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体,包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原,是其最有特征性的病理改变。
[临床表现]
1.任何年龄均可患病,约/3的病例发生于40岁以上的成人。原发感染的潜伏期为-1天,平均6天,前驱期可有发热.全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史,病后体温可高达38.4-40.0C,病程为数日至1-个月。
.临床常见症状包括头痛呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语,共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征等。约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一-症状而就诊于精神科,表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、朵坐或卧床、行动懒散,甚至不能自理生活;或表现木僵、緘默;或有动作增多、行为奇特及冲动行为等。
3.病情常在数日内快速进展,多数患者有意识障碍,表现为意识模栩或谵妄,随病情加重可出现嗜睡.、昏睡、昏迷或去皮质状态,部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高,甚至脑疝形成而死亡。
[辅助检查]
5.脑脊液常规检查压力正常或轻度增高,重症者可明显增高;有核细胞数增多为(50~)x10*6/L,可高达.0x10*6/L,以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多,除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎;蛋白质呈轻、中度增高,糖与氯化物正常。
6.脑脊液病原学检查包括:①检测HSV特异性IgM、IgG抗体:采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法,采用双份血清和双份做HSV-1抗体的动态观察，双份抗体有增高的趋势,滴度在1:80以上,病程中次及次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值40,均可确诊;②检测脑脊液中HSV-DNA:用PCR检测病毒DNA,可早期快速诊断,标本最好在发病后周内送检。
7.脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的“金标准”。可发现非特异性的炎性改变,细胞核内出现嗜酸性包涵体,电镜下可发现细胞内病毒颗粒。
[诊断及鉴别诊断]
1.临床诊断①口唇或生殖道疱疹史,或本次发病有皮肤黏膜疱疹;②起病急,病情重,有发.热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状;③明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征;④脑脊液红、白细胞数增多,糖和氯化物正常;⑤脑电图以题、额区损害为主的脑弥漫性异常;⑥头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶;⑦特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断。
确诊尚需选择如下检查:①双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势;②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现HSV病毒核酸;③脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA;④脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定。
.本病需要与下列疾病鉴别
(1)带状疱疹病毒性脑炎:带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节,当机体免疫力低下时,病毒被激活、复制、增殖,沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹,另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同,多数在疱疹后数天或数周,亦可在发病之前，也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识模糊、共济失调精神异常及局灶性神经功能缺失体征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史,头颅CT无出血性坏死的表现,血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性,可资鉴别。
()肠道病毒性脑炎:该类病毒除引起病毒性脑膜炎外,也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见于夏秋季,呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等,一般恢复较快,在发病-3周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。
(3)巨细胞病毒性脑炎:本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程,表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约5%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液正常或有单核细胞增多,蛋白增高。因患者有艾滋病或应用免疫抑制剂的病史,体液检查找到典型的巨细胞,PCR检测出脑脊液中该病毒核酸可资鉴别。
(4)急性播散性脑脊髓炎:多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样,重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质,癫痫发作少见。影像学显示皮质下脑白质多发病灶,以脑室周围多见,分布不均,大小不一,新旧并存,免疫抑制剂治疗有效,病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变,精神症状突出,智能障碍较明显,少数患者可有口唇疱疹史,一般不会出现脊髓损害的体征。
[治疗]
早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键,主要包括抗病毒治疗,辅以免疫治疗和对症支持治疗。
1.抗病毒药物治疗
(1)阿昔洛韦(acyclovir):为一种鸟嘌呤衍生物,能抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韦首先在病毒感染的细胞内,经病毒胸苷激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦,再经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸阿昔洛韦,与DNA合成的底物-脱氧尿苷发生竞争,阻断病毒DNA链的合成。常用剂量为15~30mg/(kg.d),分3次静脉滴注,连用14~1天。若病情较重,可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。不良反应有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊:又无条件作病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株,这类患者可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗。
()更昔洛韦(gncicovir):对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。用量是S-10mg(kg.d),每1小时一次,静脉滴注,疗程14-1天。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少),并与剂量相关,停药后可恢复。
.肾上腺皮质激素对肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议,但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿,对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。地塞米松10-15mg,静脉滴注,每日1次,10~14天;或甲泼尼龙~mg,静脉滴注每日1次，连用3-5天后改用泼尼松口服,每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。
3.对症支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要,注意维持营养及水、电解质的平衡,保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养;高热者给予物理降温,抗惊厥;颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗。并需加强护理,预防压疮及呼吸道感染等并发症。恢复期可进行康复治疗。
[预后]
预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分,病情严重则预后不良,死亡率可高达60%~80%。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻,多数患者可治愈。但约10%患者可遗留不同程度的瘫痪智能下降等后遗症。
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