欢迎来到每周一题第73期
老年男性，寒战、高热伴有低钠血症
患者男性，68岁，因发热3小时就诊。患者3小时前发生寒战、高热，干咳、无痰，头痛及肌肉疼痛，伴有腹痛、水样腹泻。吸烟30年，每天1包，饮酒每日1两。查体：T39.5℃P82次/分，右肺闻及湿罗音。胸部X光检查结果如图1所示，支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞。
图1患者胸部平片（来源于参考文献[1]）
实验室检查结果如下：
BUN：4mmol/L
CO2：20mmol/L
SCr：88μmol/L
Glu：4.44mmol/L
Cl-：mmol/L
K+：4.0mmol/L
Na+：mmol/L↓
问题来啦
想知道正确答案吗？
B.嗜肺军团菌
答案解析
病例特点：
●老年男性，急性起病
●3小时前发生寒战、高热，干咳、无痰，头痛及肌肉疼痛，伴有腹痛、水样腹泻。
●有吸烟饮酒史
●低钠血症、X片上可见肺实变影（图2）
图2患者肺部平片，圆圈内为患者肺实变区域
（来源于参考文献[1]）
患者除呼吸道症状外，还出现了胃肠道症状（腹痛、水样腹泻）、神经肌肉症状（肌痛）及低钠血症，并且可见X光片上肺实变影，综上所述，考虑患者为军团菌肺炎（Legionellapneumonia)。
军团菌肺炎在临床和影像学上的表现与其他类型的肺炎相似。主要症状包括发热、咳嗽和呼吸急促。通常在接触被污染的水或土壤后2-10日出现症状。发热和乏力经常先于咳嗽出现。体格检查可见啰音和/或实变的其他体征。影像学检查表现多样且不具特异性；但最常见的是单叶斑片状浸润影，可发展为实变。
军团菌肺炎患者的临床表现差异性很大，临床症状及胸部影像学表现均缺乏特异性，如合并腹泻、精神神经系统症状、低钠血症等肺外表现对诊断军团菌肺炎有一定帮助，但肺外表现并非所有军团菌肺炎患者均有此表现，因此经验性诊断存在一定困难，积极进行病原学检测才能避免漏诊。年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐在以下特定情况下进行军团菌筛查：群聚性发病；初始经验性治疗无效；重症社区获得性肺炎；影像学提示双侧胸腔积液、双肺多叶病灶；免疫缺陷患者；发病前2周内有外出旅行史。
尽管没有任何临床特征能够可靠地将军团菌肺炎与其他类型的肺炎鉴别开来，但基于一些特征可高度怀疑军团病，包括：
●相对脉缓
●胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻
●低钠血症
●肝转氨酶升高
●C反应蛋白水平超过mg/L
●β-内酰胺类单药治疗对肺炎无效
患者临床症状符合军团菌肺炎，并且该患者高龄、有吸烟饮酒史，均为军团菌感染的危险因素。除此以外，危险因素还包括慢性肺疾病、心血管及肾脏疾病、糖皮质激素治疗、血液学恶性肿瘤下细胞毒性化疗、毛细胞白血病、抗肿瘤坏死因子α受体阻滞剂治疗等。
知识点补充
一．军团菌肺炎的诊断
对肺炎患者检测军团菌时，诊断多采用PCR检测下呼吸道标本（如痰或支气管肺泡灌洗标本），因为PCR的诊断准确率高，并且可检测所有的军团菌菌种和血清型。如果没有PCR检测条件或无法获得痰标本，可选择尿抗原检测，特别是在美国等嗜肺军团菌血清1型患病率高的地区。由于尿抗原检测只能检出嗜肺军团菌血清1型，当检测结果呈阴性但仍然怀疑军团菌感染时，我们通常对下呼吸道标本进行PCR或培养。
采用特殊培养基的培养法被视为诊断军团菌感染的金标准。几乎任何类型的标本都可以进行培养，军团菌的生长需要L-半胱氨酸，在活性炭-酵母浸出液琼脂（BCYE）培养基中培养3~5d，由于培养时间长、易被杂菌污染、生长条件苛刻等原因，临床培养阳性率并不高，且由于军团菌肺炎患者病程早期通常无痰，只有约50%的患者会产生脓性痰，而支气管肺泡灌洗液需通过支气管镜检查获得，上述因素影响了军团菌的分离培养阳性率。
由于目前军团菌发病率的增加及现有检测手段的局限，近年来针对军团菌检测技术的研究也在不断进展。高通量基因检测（nextgenerationgenomesequencing，NGS）目前在临床病原学检测方面得到了应用，这项技术对临床样本中所有的DNA/RNA进行无选择性分析，通过同源序列对比以筛查病原体。NGS敏感度高，对临床样本的病原体负载量具有很低的要求，可以同时做到多种病原体的鉴定。经NGS技术检测，不仅可以确诊军团菌，同时可以对军团菌肺炎患者可能同时存在多种细菌混合感染进行检测，这对指导抗感染药物治疗起到关键作用。
二．军团菌肺炎的治疗
军团菌是一种胞内寄生菌，通过呼吸道进入人体后侵入巨噬细胞进行生长繁殖。因此，对军团菌有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β内酰胺类及氨基糖苷类药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果很差。经筛选目前可用于治疗军团菌感染的常用药物包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素，另外替加环素、复方新诺明及利福平也被证实对军团菌感染有效。由于军团菌肺炎的严重程度与细菌负荷量及宿主免疫状态密切相关，早期进行明确诊断并且给予适合的抗感染治疗干预是十分必要的。
由于细胞内病原体引起的感染对抗菌药物的反应比细胞外病原体要更加缓慢，大多数住院的军团菌肺炎患者即使应用了合适的抗感染药物，在最初的3天胸部影像学仍会提示浸润灶进展。而判断抗感染治疗有效的指征也不应该局限于传统的72h退热，应将时间窗放宽至5~7d。实验室检验中最能体现病情好转的是淋巴细胞减少症的逐渐缓解。针对军团菌肺炎的治疗持续时间，免疫正常宿主建议进行2周疗程，免疫抑制宿主建议治疗持续3周，较短的疗程可能导致复发。
错误选项分析
A.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯杆菌肺炎的临床表现与其他原因的细菌性肺炎类似，例如咳嗽、发热、胸膜炎性胸痛、呼吸困难、呼吸过速、咳痰、体格检查闻及湿啰音及白细胞增多。然而，肺炎克雷伯杆菌肺炎也可引起明显炎症及坏死，导致黏稠、黏液样、淡血色痰液(称为砖红色胶冻样痰)。且肺炎克雷伯菌感染不能解释该患者的胃肠道表现和电解质改变，因此不是最佳答案。
C.李斯特菌李斯特菌通常不引起肺炎，其患者（老年人，孕妇，新生儿和免疫功能低下的患者）通常会出现发烧和肌肉酸痛，然后出现腹泻和/或胃肠道症状。孕妇通常表现出非特异性症状，例如疲劳和身体疼痛，且怀孕期间的感染会导致死产，流产，早产或新生儿感染，例如脑膜炎。
D.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌患者通常起病急骤，寒战、高热，体温多高达39~40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。该患者未出现脓性痰，且金黄色葡萄球菌感染不能解释该患者的胃肠道表现和电解质改变，故排除此选项。
E.肺炎链球菌肺炎链球菌感染患者发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。该患者无明显感染诱因、未出现铁锈色痰且无法解释该患者电解质改变情况，故考虑军团菌感染可能更大。
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军团菌肺炎在临床和影像学上的表现与其他类型的肺炎相似。主要症状包括发热、咳嗽和呼吸急促，基于一些特征可考虑军团菌病：相对缓脉，胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻，低钠血症，肝转氨酶升高，C反应蛋白水平超过mg/L，β-内酰胺类单药治疗对肺炎无效。
对肺炎患者检测军团菌时，诊断多采用PCR检测下呼吸道标本，采用特殊培养基的培养法被视为诊断军团菌感染的金标准。
目前可用于治疗军团菌感染的常用药物包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素，其中左氧氟沙星和阿奇霉素为军团病的首选治疗用药。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep18[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]CunhaBA,BurilloA,BouzaE.Legionnairesdisease.Lancet.Jan23;(16):-.doi:10./S-(15)-2.EpubJul28.PMID:.
[3]UpToDate.ClinicalmanifestationsanddiagnosisofLegionellainfection.Literaturereviewcurrentthrough:Dec.
Thistopiclastupdated:Apr17,.
[4]陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版;:-
作者介绍
张泽
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本
