时间：年11月21号
主讲人：孙平住院医师
参加人员：感染内科全体医护
病情播报：
6岁女孩，以“发热12天，头痛伴呕吐9天，烦躁嗜睡1天”入院，有结核接触史，PPD阴性，TB-SPOT阳性，肺CT提示陈旧淋巴结结核，查脑脊液白细胞个/ul，淋巴细胞为主，氯化物及糖降低，蛋白升高，头颅CT示左侧额叶局限性软化、萎缩，头颅核磁示脑膜广泛强化，累及视神经和三叉神经，外院抗病毒及抗感染等治疗无效，我院诊断为结核性脑膜炎。
一、概述：
结核性脑膜炎(简称结脑)是结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜炎症改变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累，是常见的最严重的肺外结核病，也是中枢神经系统常见的致残率与致死率颇高的重症疾病。
二、结脑分期：
结脑可分为以下3期，Ⅰ期（早期，前驱期）：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；Ⅱ期（中期，脑膜炎期）：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损(如脑神经麻痹)、运动功能异常；Ⅲ期（晚期，昏迷期）：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损(如轻瘫或全身麻痹)。
三、临床表现：
结脑多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：
1.结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2.脑膜刺激症状和颅内压增高：早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。
3.脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊。肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。
4.脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
四、诊断：
1.病史及临床特点：脑外结核病对诊断有很大价值，密切的结核接触史亦有助于诊断。结脑临床特点如上述。
2.结核菌素试验：结核菌素试验呈阳性，尤其是呈强阳性反应对儿童结脑的诊断较成人更有价值。但国外研究报道指出约50％的结脑患儿结核菌素试验呈假阴性，因此结核菌素试验呈阴性反应亦不能排除结脑的诊断。
3.脑脊液改变：典型结脑时，脑脊液外观清亮或毛玻璃状，白细胞计数(50～)×10^6/L，以淋巴细胞为主。在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者，脑脊液的细胞数可以正常。脑脊液生化改变显示糖降低，通常低于血清糖水平的50％，脑脊液蛋白增加程度不一致。脑脊液中发现结核杆菌是最可靠的诊断依据，但结脑患儿脑脊液中结核分枝杆菌水平很低，因此脑脊液涂片镜检找到抗酸杆菌的几率较低（10%-40%），要求脑脊液的量较多(5mL)，如脑脊液量较多并进行反复涂片，阳性率可提高至87％。脑脊液培养结核杆菌的阳性率亦不高(29％-48％)，且需要4～6周的时间，对结脑的早期诊断意义不大。
4.影像学检查：约50％的结脑患儿胸部X线异常改变包括肺原发综合征、粟粒样改变、纵隔淋巴结核、胸膜炎等，这些异常表现对结脑的诊断很有帮助。头颅CT能为结脑的诊断提供可靠的依据，可表现脑膜增厚、脑基底部渗出、脑积水、脑结核瘤、脑梗死、脑萎缩及基底池钙化灶、脑实质粟粒型结核病变等。MRI对结脑实质病变和脑底病变者显示较脑CT更为清晰，可根据实际情况选择应用。
脑干部位的结核瘤
五、治疗
1.抗结核药物的应用包括四联抗结核药物，常用的四联抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素。
2.糖皮质激素的使用糖皮质激素可抑制炎性反应渗出、减轻中毒症状、有利于脑脊液循环。
3.对症治疗由于脑脊液生成增加，脑水肿、脑积水均可导致颅内压升高，常使用脱水剂来降低颅内压。急性脑积水而其他降低颅内压措施无效或疑有脑疝形成时，可行侧脑室穿刺引流。
六、预防
新生儿及儿童按要求积极实施卡介苗接种，尽管接种卡介苗不能完全防止结脑发生，但接种过卡介苗的结脑患儿在精神状态及预后方面都好于未接种卡介苗的患儿。
中文参考文献：
1.韩雄，李森，索爱琴等．结核性脑膜炎86例回顾性分析.中国临床神经科学，，14：-．
2.万朝敏，范娟等，儿童结核性脑膜炎的诊断与治疗.实用儿科临床杂志．，23（10）：-
双语导读主持人：冯文雅
（感谢陈昊泽老师录制的单词好和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）
本周新词
Tuberculousmeningitis[tj?b??kj?l?s][,menind?aitis]结核性脑膜炎
mycobacteriumtuberculosis[,maik?ub?kti?ri?m][tju:,b?:kjul?usis]结核分枝杆菌
isoniazid[,a?s?(?)na??z?d]异烟肼
rifampicin[r?f?mp?s?n]利福平
pyrazinamide[,pir?zin?maid]吡嗪酰胺
ethambutol[eθ?mbj?t?l]乙胺丁醇
TuberculousmeningitisismycobacteriumtuberculosisinfectionofthemeningesItisaverycriticaldiseaseintermsoffatalout
