疑难病专题1
系统性红斑狼疮合并新型隐球菌脑膜炎一例
病史
患者女，24岁，以“持续性腹痛3天”为主诉，以“腹痛原因待查”为诊断，于年11月11日入院。患者3天前因饮食不慎出现腹部持续性疼痛，尤以左下腹及脐周疼痛明显，伴有恶心呕吐、乏力、纳差，医院查血常规：WBC3.45*、RBC2.58*、HGB61.2g／l、PLT44.4*、NEUT％89.91%，盆腔＋上腹部MRI示：1、脾大2、双侧腹壁皮下积液3、盆腔积液4、右侧髂窝区肠管形态肿胀5、尾椎信号增高，多考虑与重度贫血有关；立位腹平片示无明显异常；妇科、阑尾彩超示：1、盆腔积液2、阑尾区探头压痛明显。给予抗炎及输注6U同型悬浮红细胞等治疗后复查血常规：WBC3.83*、RBC3.48*、PLT51.4＊、NEUT％86.14%。
入院诊断为：1、腹痛原因待查
2、脾大
3、血小板减少症
入院时查：WBC2.73*、NEUT％81.7%、RBC3.40*、HGB90g／l、PLT67*、RET4.00%、CRP17g／l，尿常规：PRO（＋—）、BLD（2＋），ESR61mm/l，D－Dimer4.40ug／ml，纤维蛋白原降解产物10.60ug／ml，ANA1:，白蛋白27。4g/l，cl.7、ca2.04C30.53g/l、C40.05g/l、LDHU／l、ck20U／l、MALB.00mg／l，胸水无异常，腹水无异常，抗酸杆菌检测未检出，细菌培养＋药敏（—）
基本以对症处理为主。
11月17日复查自身免疫抗体：ANA1:抗核小体抗体（＋）、抗核糖体P蛋白抗体（＋）血管炎抗体（＋）
诊断：1、系统性红斑狼疮
胃肠道受累
血液系统受累
浆膜腔积液
2、红斑性胃炎
3、十二指肠肠炎
转入后查高分辨CT示：1、左肺下叶条索状高密度影2、左侧胸膜稍增厚3、心包稍增厚。心脏彩超：1、三尖瓣轻度返流2、左室功能正常3、心包少量积液。
给予甲强龙80mg日两次，3日后，腹水明显减少，未再引出新鲜腹水，11月29日改为甲强龙80mg，11月30日环磷酰胺mg静滴，口服羟氯喹，
12月1日，患者自诉洗头后出现头痛，当时考虑可能是受凉，给予抗感冒治疗症状不缓解，复查头颅MRI显示：基底节软化灶，考虑狼疮脑可能，
查脑脊液：测颅内压mmHg，脑脊液：无色、透明、无凝块、阴性
脑脊液墨汁染色：可见隐球菌
测颅内压为mmHg，同时墨汁染色见到圆形、椭圆形透明菌体，细胞外有宽厚透明夹膜。脑脊液（35摄氏度5%二氧化碳环境）培养24h后，血平板巧克力平板上均可见乳白色凸起的菌落，无溶血，革兰染色为阳性酵母样菌。用法国梅里埃的YST上VITEK2Compact微生物鉴定仪检测，结果为新型隐球菌，同时做了梅里埃的API真菌板条，鉴定结果也是新型隐球菌。
最终诊断：
1、系统性红斑狼疮
中枢神经系统感染
胃肠道受累
血液系统受累
浆膜腔积液
2、新型隐球菌脑膜炎
3、红斑性胃炎
4、十二指肠肠炎
请神经内科会诊后，考虑患者狼疮已趋于稳定，以维持治疗为主，并减激素剂量，而以控制脑部隐球菌感染为主，给予两性霉素B和5-FC治疗。经治疗后，患者头疼症状很快缓解。但考虑其病情危害性及药物副作用，需要继续用药并密切观察患者病情变化。
讨论
本患者因腹痛不适来就诊，经消化科大夫详细检查，腹痛原因不能用消化科疾病给予解释，对症处理后，症状缓解不明显，又请多学科会诊，仍未能明确诊断。后因复查自身免疫抗体，发现曾经全阴的自身免疫抗体出现了部分抗体阳性，狼疮的诊断才最终确诊。患者已经出现多系统受累，但抗体检测却是阴性，所以才给诊断带了不确定性。参照年ACR系统性红斑狼疮诊断标准，确诊条件中的两条在抗体阴性之前确实不能诊断狼疮，当抗体出现部分阳性时可以确诊狼疮。后经狼疮对症治疗确实效果明显。此病例给予的启示就是，在临床上如果遇到多系统受累，在排除感染、肿瘤，无法确诊其他疾病时，狼疮可首先考虑，然后反复检查寻找狼疮可以确诊的指标。
确诊狼疮后，经经典的HIN方案诱导很快缓解。患者自感症状明显好转，因多天没洗头，私自做主洗头，第二天出现头疼，开始考虑可能与洗头有关，受凉后感冒，给予抗感冒药物治疗，未欲缓解，遂即查脑部MRI，怀疑狼疮脑可能。仅靠MRI诊断狼疮脑还是有点不放心，故查脑脊液，脑脊液提示有脑炎的可能，是无菌性脑炎还是感染性脑炎，经染色和涂片监测，最终明确是隐球菌感染。此患者发病以来，病史不长，激素使用时间也不长，抗生素使用时间也不长，如何这么快就感染隐球菌了？可能与患者的体质特点有关。此病例再次给的启示是在出现狼疮脑炎时，一定要注意区分是无菌的还是有菌的，这给治疗一是尽快争取时间，二是不致于搞错，让患者雪上加霜，加速死亡时间。
说到狼疮患者易感染隐球菌，除了与激素等免疫抑制剂应用相关外，其本身疾病造成的免疫功能受损及紊乱也起了很大的原因，特别是免疫细胞功能。Tsokos报道了SLE病人中CD＋8抑制性T细胞核自然杀伤细胞的数量明显减少，而这些细胞在针对隐球菌感染初期的免疫反应中起着重要作用，另外一些研究表明，某些SLE病人虽然临床上无明显免疫功能受损的临床表现，但是通过皮肤试验或其他一些检测，可发现其免疫细胞功能的异常。还有文献报道，隐球菌感染侵犯中枢神经的原因主要有以下几点：一、脑脊液中缺乏正常血清存在的可溶性抗隐球菌因子；二、脑脊液中缺乏补体激活系统；从而造成炎症反应轻微；三、脑脊液中高浓度的多巴胺有利于隐球菌的生长。
新型隐球菌属外源性感染，经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散时可侵犯所有脏器、组织，主要侵犯肺、脑及脑膜，也可侵犯皮肤、骨与关节。新型隐球菌好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者。因此，临床上隐球菌性脑膜炎常在系统性红斑狼疮等病人中发生。所以对诊断系统性红斑狼疮的病人出现不明原因的脑神经症状时，我们应加强对新型隐球菌脑膜炎的认识。一旦确诊SLE合并新型隐球菌脑膜炎，必须迅速积极治疗，较有效的治疗方案仍推荐两性霉素B加5-氟胞嘧啶，两药合用不仅能起协同作用，同时也可以降低两性霉素B的剂量和副作用。本文描述的患者采取上述方案而取得明显疗效。对于不能耐受两性霉素B的患者，可静滴氟康唑也能取得好的疗效。
我们知道SLE合并隐球菌脑膜炎的总体预后较差，生存率在60%左右，虽然本患者经对症积极治疗，症状较缓解，但是因考虑狼疮活动稳定在减激素的同时是否伴有狼疮再复发的可能，需要密切检测病情变化情况，再一个在应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶时，药物的副作用较大，也需要密切检测。总体来说，本患者需要较长时期药物治疗，密切检测狼疮活动及药物副作用是本患者能否提高存活周期的重要影响因素。
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