孔昌盛医院检验科
医院是医院，按照新医改的要求，要承担区域内90%的诊疗任务，因此，许多患者首选在我院就诊。笔者从事微生物学检验工作5年，也遇到一些疑难病例，但唯有这例让我印象深刻、终身难忘。
患者，男，49岁，因“突发头痛伴有恶心呕吐3天”，于年2月9日入住我院神经内科。既往有高血压史8年，年有脑梗死导致右侧下肢浅感觉障碍，年有右侧肘关节骨结核行手术治疗病史。查体：T36.4℃、神志清楚、劲强2指、脑膜刺激症可疑；头部MRI提示：双侧半卵圆中心多发陈旧性腔梗灶，双侧半卵圆中心及左侧基底节区软化灶；脑脊液检查：无色透明，潘氏试验阳性，蛋白mg/L、糖3.3mmol/L、氯mmol/L，培养、墨汁染色、抗酸染色均阴性，主治医生未开具血培养医嘱。我院以抗病毒治疗为主，治疗一周后患者仍诉头痛，前额为主，并伴有恶心呕吐，考虑头痛没有缓解，2月16医院继续住院治疗。
年2月28日患者再次入住我院。入院资料显示，2月17医院脑脊液检查提示蛋白mg/L、糖1.62mmol/L、氯mmol/L，培养、墨汁染色、抗酸染色均阴性，肿瘤标志物（AFP、CEA、CA、CA）均在正常范围内，甲状腺功能、降钙素原未见异常，乙肝表面抗原、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体均阴性，血沉22mm/h；2月27医院A出院小结显示脑脊液检查蛋白mg/L，氯.6mmol/L，IgG58.8mg/L，IgM3.1mg/L，IgA6.8mg/L，医院A行诊断性抗结核治疗及泼尼松片治疗后头晕症状好转。入我院查体：T36.4℃、神志清楚、颈软；结核抗体阴性，结核蛋白芯片提示LAM及38KDa阳性。住院期间给予诊断性抗结核治疗及泼尼松片治疗，患者头晕症状好转后反复，于3月24日复查脑脊液提示淡红色微浑、潘氏试验阳性、蛋白mg/L、糖3.4mmol/L、氯mmol/L，主治医生未开具脑脊液培养、墨汁染色、抗酸染色及血培养医嘱，医院进一步诊治。
年4月14日患者因头痛第3次入住我院，入院查体：T36.5℃、神志清楚、慢性病容、劲强2指，实验室检查：结核抗体阳性，结核蛋白芯片阴性，主治医生未开具血培养医嘱。结合既往病史给予异烟肼、利福平、比嗪酰胺联合抗结核，护脑、营养神经、改善脑功能等治疗，患者不适感明显减轻，活动较缓慢，并要求出院、拒绝复查腰穿。
年10月18医院B转回至我院，并被诊断为结核性脑膜炎。入我院后查体不合作，T36.5℃，神志不清、颈强2指、吐词不清、双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝，主治医生开具血培养医嘱，患者于10月20日晨昏迷，家属要求出院放弃治疗。10月21日患者血培养报阳，直接涂片为真菌，怀疑为新型隐球菌，并初报给主治医生，医生反馈患者家属放弃治疗，并已办理出院手续，医生表示也曾怀疑是否为隐球菌感染，但缺乏基本的诊断依据，再者3医院都诊断为结核性脑膜炎，医生也是按照这个诊断思路来治疗，并表示将立即联系家属，开抗真菌药物，10月24日，笔者根据鉴定结果，告知临床此菌确诊为新型隐球菌，但临床反馈的消息是，此患者已永远离开了我们……
这是一例典型的新型隐球菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎致死病例，尽管该患者曾先后求医于4家医院，它值得每位临床医师和检验医师思考。
新型隐球菌脑膜炎临床上较少见，我国发病率较低，其发病隐匿，临床表现复杂，与结核性脑膜炎在发病过程、临床表现、脑脊液常规及生化检查方面极其相似，其诊断主要依靠病原学检查，但脑脊液和血液中真菌量少、培养时间长、阳性率低，常需对疑似本病的患者反复进行脑脊液真菌检查，有文献报道，1例误诊时间长达2年，在反复脑脊液查找隐球菌的过程中第9次才找到隐球菌[1]，因此，最易误诊为结核性脑膜炎。
从本病例我们可以医院被诊断为结核性脑膜炎，其诊断的依据可能是该患者曾患有骨结核，结核蛋白芯片提示LAM及38KDa阳性，在其他结果均阴性的情况下，怀疑结核性脑膜炎具有一定的合理性，但患者病情反复，治疗效果不佳，临床医师有没有怀疑结核性脑膜炎的真实性？医院，主治医院诊断治疗，是否合理？临床医师开具的脑脊液检查、血培养检查次数是否过少？临床护士采血量是否足够？标本采集后是否能及时运送到检验科？检验科有没有及时对标本进行处理？涂片之前有没有离心？笔者相信，上述问题任何一个环节，都有可能影响病原菌的检出。
之后，在与临床科室的沟通会上，我们主动将此病例进行分析和沟通，并与临床达成共识，特殊标本（如脑脊液）要及时（30分钟内）送检到检验科，并立即离心，再做培养及涂片检查，对于阴性结果且有临床症状的，要多次送检。
新型隐球菌脑膜炎与结核性脑膜炎临床表现、实验室常规检查很相似，病原学检查在诊断两者中起决定性作用。
参考文献
[1]何俊瑛，何红彦，孟兆华，等.隐球菌性脑膜炎早期诊断及疗效探讨（附30例报道）[J].中国神经精神疾病杂志，，33（7）：.
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