第一部分背景
年5月下旬，N市疾病预防控制医院的报告，称当地近期收治多例不明原因的脑炎患者，以儿童为主，其中不少为在校学生。目前病例数还在增加，引起了社会特别是儿童家长的不安，要求省疾病预防控制中心协助调查诊断。
问题1：对于该类疫情，是否有必要组织人员前往现场进行调查，为什么？
问题2：对于该类疫情，应该考虑可能为哪些疾病所引起？
问题3：对本次调查，应分别了解哪些方面的信息？
（思考时间）
第二部分初步调查结果
省疾病预防控制中心派出流行病学人员赴N医院了解住院患者的情况，并调查相关病例资料，对例住院治疗患者进行了临床症状、体征和实验室检测分析。
一、临床表现
例患者中，发热人，占85.16%。其中体温在37.5～38.9℃的有86例，占55.48%；≥39℃的有46例，占29.68%，最高体温40.4℃。多数患者伴有头痛（例）、呕吐（例，其中呈喷射状者有10例），分别占全部病例的87.10%和70.32%。5例(3.23%)患者病前有腹泻史，4例(2.58%)患者出现皮疹，31例(%)患者出现咽痛、咽红，21例患者(13.55%)出现不同程度的嗜睡，4例(2.58%)患者出现惊厥、抽搐。39例(25.16%)患者脑膜刺激征呈阳性。对例患者进行了脑电图检测，有82例出现不同程度的异常，占80.39%；其中轻度异常64例(78.05%)，中、重度异常18例(21.95%)。多数患者经抗病毒及时对症治疗后2周左右痊愈出院，无死亡病例发生。
二、医学临床实验室检测结果
例患者末梢血白细胞检测结果显示，93例异常增高，占60%。例患者进行了脑脊液细胞计数和生化检测，97例(79.51%)出现白细胞计数明显升高，以单核细胞为主；其中10～99个/微升的52例(53.61%)，≥个/微升的45例(%)。此外，5例(4.10%)患者出现糖代谢异常，5例(4.10%)患者出现蛋白代谢异常，氯化物等其他代谢指标未出现异常。
问题4：从住院病例的资料中可得到哪些提示，可以初步判定为什么疾病？
问题5：是否有必要对该疫情作进一步的流行病学调查？
（思考时间）
省疾病预防控制中心人员初步判定为无菌性脑炎(non-bacterialencephalitis)，除了采取相应措施外，还加大列该疫情的与调查力度，对年1～8月的脑炎发生情况进行流行病学调查，获得如下流行病学调查资料：
1.流行强度。N市从年1月1日～8月31日累计报告无菌性脑炎病例例，发病率达到9.72/000。
2.时间分布。N市往年无菌性脑炎非流行季节散发病例基本稳定在10例/月左右，流行季节（夏季）在30例／月左右，但从年5月起病例成倍增多，7月发病达到高峰，其发病数高达例／月占全部报告病例的35.49%（图1-1）。
图1-1N市年无菌性脑炎病例发病时间分布
3．地区分布。6～8月间，N市各地均有无菌性脑炎发生，其中A县发病人，发病率达48/000，占全部病例的54.33%；而该市6～8月共报告病例数人，发病率达7.86/000（表1-1）。
表1-1N市年6-8月无菌性脑炎按区、县统计一览表（1/000）
4.人群分布。性别：8个月例患者中，男性例，女性例，男女性比为1：0.。其中在6～8月的发病者中，最大年龄为67岁，最小为7个月。发病以儿童为主，0～14岁儿童占总病例数的95.55%。其中0-4岁年龄组发病率最高，为.65/000，发病数67例，占总病例数的15.69%；5～9岁病例数最多，共例，发病率为77.30／000，占总病例数的51.05%；10-14岁学龄儿童发病率为34.55/000，发病数例，占总病例数的28.81%（表1-2)
表1-2N市3~8月无菌性脑炎病例年龄分布
问题6：上进流行病学资料是否完整，是否有必要作进一步调查？
（思考时间）
5.既往发病情况。对N市0-年无菌性脑炎发病情况进行回顾性调查，0年、1年临床诊断无菌性脑炎病例分别为例和例，发病时间呈全年散发，夏季病例相对集中，无明显的季节高峰；3年发病明显增多，临床诊断无菌性脑炎例，病例时间分布呈夏秋季高峰；年8月前共发生无菌性脑炎例。
问题7：根据上述症状与流行病学调查结果，休认为定性为无菌性脑炎流行是否正确？无菌性脑炎主要由哪些病毒引起？
问题8：还需要进行何种实验室方法进行确认？
（思考时间）
采集临床上诊断为无菌性脑炎患者急性期血清11份，用ELISA方法进行乙脑特异性IgM检测，结果全部为阴性。对肠道病毒通用引物采用RT-PCR方法对25份患者脑脊液、6份患者粪便和4份患者咽拭子标本进行肠道病毒特异性核酸检测，结果：12份样本扩增的目的条带呈阳性；并采用Hep-2细胞对脑脊液标本进行病毒分离，获得阳性毒株6株。采用WHO提供的肠道病毒组合血清进行中和试验，均定为肠道病毒埃可病毒30(ECHO30)型。因此，本次无菌性脑炎爆发流行可以确定为由ECHO30型肠道病毒引起的病毒性脑炎。
问题9：你认为应如何进行该次疾病流行的流行因素分析？
（思考时间）
6.流行因素分析。对37例患者进行流行病学个案调查，仅2例自述有同类病人的接触史。多数患者(91.76%)饮用自来水，50%以上的患者无饭前便后洗手的习惯，24%的患者有病前游泳史，34%的患者有明确的乙脑疫苗接种史，10%的患者明确表示未接种乙脑疫苗，56%的患者接种史不详。
问题10；你认为应如何制订防制措施？
（思考时间）
第三部分现场控制措施
1.为了有效控制本次疫晴，采取了以下措施。由省疾病预防控制中心专业人员赶往无苗陆脑炎的高发县区，进行现场流i行病学调查和疫点处理，井进步开展全市性的流行病学调查，探讨可能存在的发病原因及传播途径等。
2.要求该市疾病预防控制中心下发通知，组织各地加强疫情监测和报告，及时掌握疫情动态。及时启动了异常情况报告系统，要医院对新发生的无菌性脑炎侧数实行每周两报（每周一、四）；一旦发现新病例，于当日上午报当地疾病预防控制中心，各县区疾病预防控制中心与市属区院于当日下午汇总后报该市疾病预防控制中心，并要求立即采取相应的防治措施。
3.统一诊断标准，积极对症治疗。对早期住院病人采集血清、粪便、脑脊液等标本进行肠道病毒分离和血清、脑脊液乙脑lgM抗体检测，明确致病原因。
4.加强健康教育与卫生宣教工作，通过各种新闻媒体向群众宣传病毒性脑炎的防治知识。群众需搞好个人卫生及家庭卫生，培养良好的卫生习惯，防止病从口人，提高自我保健能力。
5.要求各地做好托儿所、幼儿园卫生保健工作，培养儿童经常洗手的
良好习惯。加强晨间检查工作，患儿不得入托儿所。
第四部分结论与启示
肠道病毒主要通过污染的食品、水和用具，经口传人人体，先在消化道繁殖，然后通过血液侵犯其他器官，引起各种临床综合病症，如感冒、婴幼儿肺炎、腹泻、红眼病、皮疹、无菌性脑膜炎，甚至引起心肌炎、心包炎、肝炎等。人群对它普遍易感，其中儿童、婴幼儿是最敏感的人群。肠道病毒共有70多个血清型，其中柯萨奇B组、ECHO30型与肠道病毒71型等常引起病毒性脑炎。在此次N市ECHO30引起的无菌性脑炎病例中，多数为15岁以下儿童，主要表现为发热、头痛、呕吐，部分患者伴有轻微的颈项部疼痛和咽喉痛，体温多数在38～39℃，最高迭40.4℃，脑膜刺激症状较轻，无明显意识障碍。患者经抗病毒及对症治疗处理后，症状体征改善较快，病程一般为l周左右，预后良好，无后遗症。N市疾病预防控制中心在这方面的监测及处理是得当的。由于对肠道病毒目前尚无相应的疫苗，因此只能从预防做起，注意环境卫生与饮食卫生。
同时应该注意的是，实验室结果必须与流行病学工作两者结合起来，进行全盘分析。本省某县多年前在春夏之交曾发生过一次无菌性脑炎的流行，发现极个别儿童腮腺肿大。当时对70多名患者进行血清腮腺炎IgM抗体测定，发现有6人腮腺炎IgM阳性，但经对该县中小学生应急注射麻腮风三联疫苗并未达到控制效果，后进一步作实验室检验，发现是一起由肠道病毒为主引起的无菌性脑炎流行。由于与腮腺炎发病季节相同，也混有少量的由流行性腮腺炎引起的无菌性脑炎。在针对肠道病毒采取相应的预防措施后控制效果良好。
由于病毒性脑炎病例在临床上较为少见，容易造成误诊和漏诊。近几年来，国内与国外由ECHO30型病毒引起的病毒性脑炎较为常见，由于肠道病毒在夏秋季最为活跃，浙江省每年5-8月都有一个病毒性脑炎发病的季节性增高现象，虽病例分布比较零散，但也不排除小范围流行的可能。因而，医疗机构应提高警惕，对临床疑似病例及早采取措施，进行对症治疗。同时应提醒广大群众加强预防意识，注意饮食卫生，勤洗手，严防病从口入。
本文选自浙江大学卢亦愚教授，原文有改动
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