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神经外科：蔡药师，鞘内给药可以选择头孢曲松吗？
答：不可以，脑膜炎时，头孢曲松的血脑屏障穿透率高，脑脊液中的药物浓度可达到血浆水平的25%。静脉给药后脑脊液药物浓度通常足够抑制常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌等。
鞘内注射的药物都是难以穿透血脑屏障的药物，如两性霉素B、庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素B，有时候也有万古霉素。但是目前没有足够多且有效的证据表明，鞘内注射优于静脉给药，且鞘内注射不良反应多，安全性需要格外重视。
脑室内注射或鞘内注射抗菌药物，是将药物直接作用在脊髓和脑的表面，药物不受血脑屏障的影响，可迅速在脑脊液中达到有效的抗菌药物浓度，具有疗程相对较短，起效迅速，操作简单的特点。有综述称，关于脑室内注射或鞘内注射抗菌药物治疗CNS感染的研究文章，以庆大霉素、妥布霉素等抗菌药物最多，其次有脑室内或鞘内注射多粘菌素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌CNS感染、脑室内注射万古霉素治疗李斯特菌脑膜炎、脑室内注射环丙沙星治疗铜绿假单胞菌脑膜炎等。常规治疗CNS感染的方法是在胃肠外的部位，如全身静脉大剂量应用抗菌药物，但疗效欠佳，主要是由于血脑屏障的存在，使抗菌药物无法在脑脊液中达到治疗浓度以及耐药菌的增多。在下列两个课件中，列出了不同抗菌药物的血脑屏障渗透能力当治疗细菌性脑膜炎时，根据不同的病原菌，选择的治疗药物不同：
而鞘内给药，经典的药物有万古霉素、庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素B，因为他们渗透脑脊液的能力均差！有研究将10例颅内出血并发葡萄球菌脑室炎行脑室外引流术的患者随机分成治疗组和对照组，对照组接受静脉滴注万古霉素（2g/d），治疗组接受万古霉素脑室内注射（10mg/d）。结果显示对照组脑脊液万古霉素最大浓度为1.73±0.40ug/ml，治疗组在给予万古霉素1h后即达最大血药浓度.58±.71ug/ml。而万古霉素在脑脊液中推荐的最低浓度为5ug/ml，也就是说对照组始终没有达到该治疗浓度。在年《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》，治疗药物首选两性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）。如果出现以下两种情况：在给予有效抗真菌药物及有效剂量抗真菌治疗4周后脑脊液培养持续阳性，或者经过治疗脑脊液培养已经转阴性，再次出现培养阳性，且感染的症状和体征在消失后又再次出现。推荐鞘内或脑室内注射两性霉素B（两性霉素B脱氧胆酸盐（AmBd）并不作为常规推荐），作为补救治疗，但需注意避免并发症的发生。
有研究称，将两性霉素B脂质体静脉滴注联合两性霉素B鞘内注射治疗9例新型隐球菌性脑膜炎患者，两性霉素B总剂量达20-30mg，不良反应发生率高达%。为减少不良反应的发生，目前的应对方法为减少鞘内注射次数，延长鞘注间隔时间，用脑脊液混合药物鞘内注射，控制鞘内注射药物剂量。但目前，国内外指南均未推荐鞘内注射两性霉素B。目前国内外室内注射或鞘内注射抗菌药物治疗CNS感染的研究较少，抗菌药物剂量的把握上存在困难，且药物不良反应大，如氨基糖苷类可引起听力下降、肾功能损害等。CNS感染治疗的主流观点，仍建议避免采取脑室内或鞘内注射抗菌药物。参考资料：
脑室内或鞘内注射抗菌药物治疗CNS感染的应用。
