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脉冲射频治疗慢性伤害感受性疼痛的临床应用进展（二）
三、PRF在伤害感受性疼痛治疗中的临床应用
1.关节痛
（1）肩痛
肩部疼痛是中老年人的常见病，其中最常见的病因是粘连性肩关节囊炎（肩周炎）。肩关节是典型的球窝关节，关节盂小，主要依靠肩袖等周围肌腱组织维持关节稳定。肩关节活动范围大，运动灵活，关节周围软组织和关节囊易受各种病理因素的侵袭。PRF在肩痛中的应用有多种方式，包括关节内、肩胛上神经和经皮PRF等，其中肩胛上神经应用的报道最多。关节内PRF的应用最早由Sluijter等于年报道，在这一报道中，Sluijter介绍了6例不同部位关节源性疼痛患者（肩关节、颈椎关节突关节、膝关节、骶髂关节、腕关节、寰枢关节）关节腔内应用PRF治疗的情况。虽然6例患者疼痛均得到长期缓解，但缓解的方式却不同。PRF作用于小关节时，疼痛即刻缓解，而作用于大关节，如肩关节、膝关节，则逐渐缓解。
近期，Sluijter领导的团队在一项回顾性研究中纳入了更多患者，治疗的部位包括肩关节、膝关节、腕关节和第一跖趾关节，结果显示患者5个月的随访期内，数字评价量表（numericalratingscale,NRS）较术前明显降低，且小关节比大关节效果更好。Lipov等也报道了3例PRF关节内应用治疗肩痛的病例，3例患者疼痛症状均有不同程度改善。
年Shah等报道了利用PRF刺激肩胛上神经以治疗肩痛的方法。随后关于此方法的研究文献不少，但多为病例报道或非对照研究，且样本量偏少。近期的两项随机对照研究设计较好、评价指标完善，参考价值较高。Gofeld等进行了一项随机双盲安慰剂对照实验，比较肩胛上神经PRF联合利多卡因注射与单纯利多卡因注射对慢性肩痛的治疗效果。在实施过程中因为失访率过高和病例累积速度过慢而不得不更改设计方案和统计方法。最终，22例患者只有13例完成了6个月的随访，结果提示PRF治疗可能具有缓解疼痛和改善功能的作用。此项研究中遇到的失访率过高、病例积累速度慢的问题，可能并非个案，后来的研究者在设计实验时也有必要注意。
中国台湾学者Wu等报道的一项包含42例患者、随访12周的前瞻性随机对照研究中，评估了超声引导下肩胛上神经PRF在治疗肩周炎方面的疗效。患者被分为两组，研究组进行肩胛上神经PRF治疗和12周的理疗，对照组则只进行12周理疗。分别在术前及术后第1、4、8、12周对两组患者进行评估，内容包括视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）、肩部疼痛和活动障碍指数（shoulderpainanddisabilityindex）、被动活动范围。结果显示，研究组各项指标在各评估时间点均显著优于对照组，两组均无严重的不良反应或并发症。
经皮PRF方面，Taverner等在年发表的一篇文章中介绍了13例肩痛患者应用经皮PRF治疗的情况，大部分患者能获得3个月以上的疼痛缓解。年，Taverner等在一项随机对照实验中对经皮PRF治疗肩痛的疗效进行了更加深入的研究。51例患者被分成治疗组和假手术组，术前及术后第1、3个月进行牛津肩关节评分（oxfordshoulderscore）、简明疼痛评估量表（briefpaininventory）、疼痛自我效能感（painselfefficacy）、止痛药等级及用量的记录。结果显示，治疗组患者疼痛程度持续缓解、功能状态明显好转。
综上，在肩痛的治疗中，关节内PRF治疗的报道不多，几项病例报道提示其具有一定的疗效，但缺少随机对照研究，故治疗效果需要进一步的实验论证，是今后努力的方向。而肩胛上神经PRF在以往多项病例报道的基础上，已有两项质量较高的随机对照研究，在PRF治疗肩痛的三种方法中疗效较确切。
经皮PRF治疗肩痛不需要穿刺及影像辅助，操作简化的同时避免了穿刺相关并发症，病人痛苦少。但目前研究成果较少，且来自同一作者，虽有随机对照研究，临床应用也应谨慎。不同靶点治疗效果的比较未见有报道，故值得更深入的探讨。
（2）膝骨关节炎
膝关节具有结构复杂、受力大、运动灵活等特点，故膝关节疼痛在临床上非常常见。膝关节疼痛的发病机制复杂、病因多样、很多病因难以控制，给临床治疗带来一定的困难。目前报道PRF是一种治疗慢性膝关节疼痛的手段之一，包括隐神经、坐骨神经、关节内及经皮PRF等治疗方式。膝骨关节炎是常见的膝关节疼痛类型。在一项回顾性研究中，Karaman等报道了31例骨关节炎患者经膝关节内PRF治疗后，6个月的随访期内VAS降低明显（Karaman等.）。
年的一项随机双盲对照研究中，Rahimzadeh等比较了关节内促红细胞生成素注射、关节内右旋糖酐注射和关节内PRF三种治疗方法对膝关节炎的疗效。在12周的随访期内对患者的VAS、关节活动范围以及患者满意度进行测量，结果显示三种方法均能使患者疼痛症状改善、关节活动范围增加。
促红细胞生成素注射组VAS和关节活动范围优于关节内PRF组，而关节内PRF组疗效又优于右旋糖酐注射组。这是关节内增生疗法和关节内PRF治疗比较的首次报道，今后应该进行更多PRF疗法与其他疗法间疗效及并发症比较的研究。膝关节由多条神经支配，它们均是PRF治疗膝骨关节炎的可能靶点。
Akbas等对例膝骨关节炎患者进行隐神经PRF治疗，在6个月的随访周期里，患者VAS和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（westernontarioandmcmasteruniversitiesosteoarthritisIndex,WOMAC）均有显著改善。这是临床研究中PRF作用于隐神经的首次报道。受限于非对照实验及患者在PRF治疗期间不停用原有治疗的实验设计，此研究中描述的疗效仍需更严格的随机对照研究确认。
也有PRF应用于坐骨神经治疗膝关节疼痛的文献，在年的一项病例报道中，日本学者Fucci等使用超声引导下坐骨神经PRF治疗了25例老年膝关节痛患者，4周后患者VAS明显改善（Fucci等.）。以往将神经作为靶点的治疗方法多集中于支配关节的某一条或一组神经，而近期Vas等报道了一种PRF治疗膝关节炎的新方法。这种方法在超声引导下，将PRF作用于支配膝关节的所有感觉、运动神经，包括隐神经、胫神经、腓总神经以及膝关节周围的3个神经丛，膝旁神经丛、缝匠肌下神经丛、腘窝神经丛。治疗后10例患者膝关节疼痛和僵直症状明显减轻。
经皮PRF也被应用于膝关节炎的治疗。在一项随机对照实验中，澳大利亚的Taverner等对50例等待进行全膝关节置换术的患者实施经皮PRF治疗，经过4个月随访，作者认为经皮PRF疗效显著。但是此项研究存在一些问题。首先，评价指标只有静息和运动后VAS，故评价体系不够完善。其次，实验设计为治疗组和安慰剂组分别在处理后各时间点与各自基线进行比较，且实验中盲法控制不完善，出现了失盲的情况（治疗组32%，安慰剂组20%），这使得实验结果可靠性降低。
与肩关节炎一样，膝关节炎PRF治疗也已经发展出多种方法，相关研究成果较多，结果也较为一致，多认为PRF对膝关节炎的治疗有一定作用。此领域已经有一些随机对照研究，但数量和质量还有待进一步提高，且缺少各治疗方法间横向比较的研究成果，以及PRF与其他介入治疗技术的比较。经皮PRF治疗肩痛和膝痛的文章均来自澳大利亚的Taverner团队，尚需多中心数据的支持。膝骨关节炎PRF的报道中未发现有明显并发症，说明这一方法安全性较好，可作为药物治疗无效的膝骨关节炎的可选疗法之一。
来源
中国疼痛医学杂志年第22卷第1期
未完待续
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