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侵袭性真菌病（invasivefungaldisease,IFD）是指真菌侵入人体组织、器官或血液，并在其中生长繁殖从而导致发生炎性反应和组织损伤的感染性疾病。近年来，条件致病性真菌感染，特别是深部真菌病的发病率和病死率呈现明显上升趋势。在深部真菌病中，侵袭性真菌感染是危害最大的一类，常发生于免疫力低下的患者，其病情进展快，病死率高达50%。早期快速诊断有助于及时控制病情和改善预后。1常见侵袭性真菌病1.1侵袭性肺曲霉菌（IPA)
侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)是曲霉菌相关肺部感染中最具破坏性的一种，其中烟曲霉是导致IPA的主要致病菌。常发生于造血干细胞移植、实体器官移植、长期中性粒细胞减少症、皮质类固醇使用等免疫功能低下的患者。尽管真菌感染的发生率很低，但发病率和病死率很高，据报道:IPA患者病死率为35%～80%。1.2慢性肺曲霉菌（CPA）
慢性肺曲霉菌(chronicpulmonaryaspergillosis,CPA)病程长,临床表现不典型，好发于存在肺部基础疾病或轻度免疫缺陷患者，也可发生于免疫功能正常患者，发病率、病死率、复发率等较高。CPA临床症状体征缺乏特异性,可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咯血、呼吸困难、乏力等。1.3过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）
过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)是由曲霉菌过敏原引起的超敏反应所致复杂的疾病，常发生在哮喘和肺囊性纤维化患者。此病的诊断依靠临床、实验室、影像学表现,其临床分期包括缓解期、加重期,疾病最终阶段会出现肺纤维化。1.4侵袭性念珠菌病（IC）
IC主要包括念珠菌血症和深部念珠菌病。念珠菌血症是由念珠菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感染;深部念珠菌病是指胸膜腔和腹膜腔等无菌部位存在念珠菌感染,但口咽念珠菌病和外阴阴道念珠菌病等黏膜念珠菌感染除外。随着临床抗真菌药物的大量使用,念珠菌耐药问题逐渐突出,加之新病原体不断涌现,现有药物已不能满足临床需要。更危险的是,近年来出现了超级耐药真菌耳念珠菌,其致死率超过60%。1.5肺隐球菌病
肺隐球菌病(pulmonarycryptococcosis,PC)是通过吸入隐球菌孢子引起的亚急性或慢性肺真菌病。近年来发病率呈上升趋势,已成为仅次于白色念珠菌、曲霉菌的第三大类肺真菌病。以往认为,PC常见于免疫功能低下的患者,但近年来在免疫功能正常人群中PC的发病率逐渐增加,加之其临床症状不典型、影像学表现多样,常被误诊为肺癌或其他肺部疾病,往往需要通过有创检查如肺穿刺活检甚至手术后病理加特染、组织培养明确诊断,但还会出现组织病理学与隐球菌抗原检测不一致、无法行有创检查获得组织病理的情况,导致临床上肺隐球菌病常常被误诊或漏诊。1.6隐球菌性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎是一种由新型隐球菌感染所致的亚急性或慢性中枢神经系统感染的真菌病,该病早期诊断困难,晚期缺乏有效的治疗药物,其病死率、致残率长期居高不下。感染常发生于免疫功能低下患者，也可发生于免疫功能正常患者，它是AID患者主要机会性感染和常见死亡原因之一。2侵袭性真菌病血清学检测2.1(1,3)-β-D-葡聚糖(G试验)
BDG广泛存在于真菌细胞壁中（除接合菌外）,可占其干重的50%以上，而其他微生物、动物及人的细胞则不含这种成分。由于BDG广泛存在于真菌细胞壁中，因此G试验可以检测除隐球菌和接合菌以外的多种病原真菌，包括念珠菌、曲霉、镰刀菌、肺孢菌、地霉和毛孢菌等感染。2.2半乳甘露聚糖(GM)
GM是第1个用于侵袭性曲霉病诊断的特异性抗原，菌丝生长时，GM从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，主要用于急性侵袭性曲霉病的诊断。可检测的标本类型包括血清、血浆、支气管肺泡灌洗液（BALF）或脑脊液。2.3隐球菌荚膜多糖
隐球菌感染后在体内可形成大量荚膜多糖并释放进入血液和脑脊液，通过检测荚膜多糖抗原可早期诊断隐球菌感染。2.4甘露聚糖
甘露聚糖是念珠菌细胞壁另一重要组成成分，主要结构为D-甘露糖，对热稳定，主要用于检测侵袭性念珠菌病，一过性或导管相关性念珠菌血症基本检测不到甘露聚糖抗原。2.5曲霉抗体检测
曲霉IgG抗体检测、曲霉IgM抗体检测和曲霉IgE抗体检测在曲霉病诊断中具有重要作用。???????????3IFD的诊断标准和治疗???????????根据“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)”，IFD诊断分为确诊﹑临床诊断﹑拟诊和未确定4个级别（表1），具体确诊的诊断标准见表2，IFD的治疗可从预防治疗﹑经验治疗和诊断驱动治疗﹑目标治疗等三个方面开展，具体的治疗效果评判标准见表3。表1IFD诊断级别和抗真菌治疗策略IFD诊断级别
诊断要素抗真菌治疗
宿主因素
临床和影像
GM/G试验确诊IFD微生物标准粒缺发热
+
-
-
-
经验治疗未确定
IFD
+
无或非特征性改变
-或+
-
诊断驱动治疗拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗临床诊断
IFD
+
??????????????????????特征性改变
+
-
目标治疗
确诊IFDa
+
目标治疗
注:IFD为侵袭性真菌病；粒缺指中性粒细胞缺乏;a确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像学表现评估;G试验为(1,3)-β-D-葡聚糖试验;GAM试验为半乳甘露聚糖试验。表2确诊IFD的诊断标准
检查/标本
霉菌
酵母菌
镜检、无菌部位标本
针吸标本或活检标本、组织病理学、细胞病理学或直接镜检显示真菌菌丝或黑色酵母样菌，伴随组织损害证据
正常无菌部位针吸标本或活检标本、组织病理、细胞病理或直接镜检显示酵母细胞（如隐球菌见芽生酵母、念珠菌见假菌丝或真菌菌丝）
培养
无菌部位标本
从临床及影像学显示的病灶部位（正常无菌部位），通过无菌操作取得标本，培养出霉菌或黑色酵母样菌（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液)
无菌部位标本（包括24h内的引流液）培养出酵母菌，并与临床及影像学符合
血液
血培养（曲霉菌除外）
酵母菌或酵母样菌
抗原检测
血清/脑脊液不适用
隐球菌抗原阳性
表3IFD治疗的疗效评判标准
治疗性质
疗效评判标准
预防治疗
治疗有效的评判指标：
1.开始抗真菌治疗至停药后7d内无新发IFD（突破性真菌感染）或原有真菌感染复发2.治疗期间未因药物副作用或不能耐受而停药经验治疗或诊断驱动治疗
治疗有效的评判指标：
1.开始抗真菌治疗至停药后7d内无新发真菌感染2.开始抗真菌治疗至停药后7d内患者存活3.治疗期间未因药物副作用或缺乏疗效导致停药4.开始抗真菌治疗后患者在中性粒细胞缺乏期间退热5.确诊或临床诊断的IFD（基线真菌感染）在治疗结束时达到完全或部分有效目标治疗
侵袭性念珠菌病/念珠菌血症患者观察期为抗真菌治疗开始后至少4周;侵袭性霉菌病为初始抗真菌治疗后6~12周治疗有效的评判指标:1.完全缓解。患者在观察期内存活，IFD相关症状和体征、影像学异常全部消失，微生物学证据提示真菌清除。对于侵袭性念珠菌病或曲霉菌病患者，要求原感染部位再次或反复活检阴性，脑脊液、肺泡灌洗液和血液真菌培养连续2次或以上阴性(其他标本根据感染部位定)，G试验或GM试验连续2次或以上阴性。肺曲霉病患者胸部CT异常表现消失或只存在瘢痕的影像学表现。对于隐球菌病患者，要求血中或脑脊液中、原感染部位病原菌清除(隐球菌荚膜多糖抗原检测连续2次或以上阴性)。2.部分缓解。患者在观察期内存活，IFD相关症状和体征、影像学异常有所改善，微生物学证据提示真菌清除。对于侵袭性念珠菌病或念珠菌血症患者，需再次或反复活检、培养真菌阴性;对于肝脾念珠菌病患者，需退热且影像学稳定;对于侵袭性肺曲霉病患者，需要影像学上病灶直径缩小25%以上，若病灶直径缩小25%，则需全部临床症状和体征缓解或肺活检证实无菌丝且培养阴性。参考文献
[1]PMID:.SunY,MengF,HanM,etal.Epidemiology,management,andout
