本文原载于《中华临床感染病杂志》年第6期
患者男，65岁，永嘉县岩坦人，因"发热畏寒1d"于年8月19日入院急诊科。患者1d前出现畏寒，伴发热，体温39.1℃，伴全身乏力，偶有咳嗽，无咯血、尿急、腹痛、腹泻、关节疼痛、肌痛症状，未见皮疹，皮肤眼白无发黄。否认"高血压"、"糖尿病"、"肾病"、"心脏病"等疾病史。否认药物、食物过敏史。8月9日台风"利奇马"后，在洪水中曾浸泡数分钟。入院查体：体温39.8℃，脉搏62次/min，呼吸20次/min，血压/76mmHg(1mmHg＝0.kPa)，意识清晰，精神软，急性面容，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。呼吸运动双侧对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏肋缘下未触及，全腹无压痛。双下肢无浮肿。实验室检查：白细胞计数(WBC)5.73×/L，中性粒细胞占比0.，红细胞计数(RBC)3.80×/L，血红蛋白(Hb).0g/L，血小板计数(PLT)×/L，超敏C-反应蛋白(CRP)39.10mg/L,降钙素原(PCT)0.32ng/mL。胸部CT提示：右肺中叶及左肺上叶感染，右肺下叶小结节，左肺下叶硬结灶。腹部CT提示：盆腔积液。心电图示窦性行动过缓。考虑肺部感染，予血培养并完善生化检查，静滴注射左氧氟沙星抗感染治疗(0.5g，1次/d)。8月20日体温仍38℃，出现腹泻、水样便，约8～9次，血压下降至95/65mmHg，24h尿量mL。血清间接胆红素8.80μmol/L，总胆红素12.70μmol/L，丙氨酸转氨酶57.2U/L，天冬氨酸转氨酶91.5U/L，Na＋.6mmol/L，K＋3.89mmol/L，葡萄糖7.16mmol/L。复查血常规：WBC4.55×/L，中性粒细胞占比0.，RBC4.07×/L，Hb.0g/L，PLT×/L，CRP98.10mg/L，由于近段时间温州地区正处登革热疫区，为鉴别诊断查登革热病毒NS1抗原，阴性。该日患者出现腹泻，相对缓脉，血CRP较19日升高而WBC及PLT下降，予查肥达试验，加头孢哌酮舒巴坦钠/舒巴坦钠2.0g(2次/d)静滴注射抗感染治疗，同时补液进行对症支持治疗。8月22日体温仍有反复，有畏寒，无腹痛、腹泻，偶有咳痰，无明显咳嗽，神志清，精神软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。WBC2.31×/L，中性粒细胞占比0.，Hb.0g/L，PLT98×/L，CRP.26mg/L；PCT2.07ng/mL;Na＋.8mmol/L。8月19至22日急诊科收治发热伴血压偏低患者10余例，且大部分有洪水浸泡史，因经济原因，部分患者仅做了钩端螺旋体抗体检测，且为阴性，未做高通量二代测序证实。考虑到患者反复发热，伴血压持续偏低，伴类伤寒症状，用普通细菌感染很难解释，故请温州市感染病专家会诊。会诊后根据患者症状及病情变化，考虑洪水相关钩端螺旋体病，但不能排除流行性出血热，故采血标本送温州市疾病预防控制中心(疾控中心)并送检进行高通量二代测序。同时使用地塞米松针注射液(5mg，1次/d)抗炎，口服利可君(20mg，2次/d)升白细胞治疗。8月23日体温开始下降。肥达试验正常，疾控中心报钩端螺旋体抗体和流行性出血热抗体阴性。8月24日体温正常，血压/60mmHg，心率55次/min，精神仍软，全身未见皮疹，未见结膜发红，淋巴结无肿大，无肌痛。血样高通量测序回报：钩端螺旋体序列数，问号钩端螺旋体序列数。改青霉素钠针(万U，2次/d)静滴注射降阶梯治疗，预后良好。
讨论
钩端螺旋体病是一种在世界范围内发现的人畜共患病，夏秋季节为流行高峰期，潜伏期一般为7～14d[1]，其主要宿主是大鼠。人类感染通常是接触受污染的河流或湖泊水或动物而造成的[2]。大部分钩端螺旋体感染呈亚临床状态或症状非常轻，呈自限性。但是，一小部分病例由于多器官系统受累而合并各种并发症：伴有黄疸，脾肿大和肾炎的发热性疾病(称为威尔氏病)；伴有严重肌肉疼痛的急性发热性疾病；伴有咯血的肺出血性发热性疾病；伴有肺出血的黄疸；伴有结膜下出血的脑膜炎；伴有心律不齐的高热疾病[3]。钩端螺旋体病早期临床表现为急起发热、头痛、肌痛，全身乏力，结膜充血、浅表淋巴结肿大触痛等、酷似流行性感冒[1]。但上诉中毒症状缺乏特异性，导致诊断有一定困难。本例患者浸泡洪水后9d发病，以发热为首发表现，全身乏力，无肌痛、眼红，无淋巴结肿大等典型症状，早期诊断确有困难；而在流行病学上，年后与洪水相关的钩端螺旋体病在我国报道已不多见。
钩端螺旋体病的早期诊断非常重要，及时启动抗菌药物治疗能取得满意疗效[6]。培养和显微镜凝集试验是诊断钩端螺旋体病的金标准，但是不用于早期诊断。而基于全细胞的快速血清学检测对早期钩端螺旋体病的敏感性较低，并且在高流行地区可能具有较低的特异性[4]。本例患者发热2d后出现腹泻，血压偏低，心率过缓；WBC、PLT3d后下降，CRP、PCT升高；血压持续偏低，补液支持治疗对血压并无显著作用，小剂量激素疗效好，头孢哌酮钠/舒巴坦钠加左氧氟沙星治疗有一定的效果。但这些特征对诊断钩体病并无特异性，而钩端螺旋体抗体阴性反而使诊断陷入误区，考虑到钩端螺旋体抗体敏感性不高，同时又做了二代基因测序[7,8,9]，最终明确了诊断。
综上所述，重视台风洪水等灾情后出现的发热患者，尽早进行流行病学调查，接触疫水的患者表现发热、血压低、CRP和PCT升高明显，电解质紊乱等症状，应该考虑钩端螺旋体病的可能，可采集血标本查钩端螺旋体抗体，即使钩端螺旋体抗体为阴性，也要应用不同的检测手段，尤其是开展高通量二代测序，使不典型钩端螺旋体病早期得以确诊。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
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