病例分享
医院东院区神经内科
主持郭书英病例分享强静
?强静?
女，年，
医院东院区
神经内科
主治医师硕士研究生
1病例信息患者XXX，男，28岁。主因间断发热7天，头痛1天于-02-20入院。
现病史：患者缘于7天前“受凉”后出现发热，体温最高39.OoC，无鼻塞、流涕等感冒症状，医院就诊，给予“头孢类”及退热药物治疗，后体温较前下降，随后出现腹泻，为水样便，严重时呈血水样，约4-5次/天，无明显腹痛，当地给予口服药物治疗，后腹泻好转。1天前患者出现头痛，为前额及头顶部痛，进行性加重，伴发热，当时测体温37.6℃，伴恶心，无呕吐，无视物成双，无偏侧肢体无力、抽搐及感觉异常，无胡言乱语及幻觉，为求进一步诊治人我院住院治疗。患者自发病以来，精神差，饮食差，大小便正常，无发热。
既往史：无特殊病史可询。否认家禽家畜接触史。否认HIN1流感接触史。否认毒物接触史。否认食物及药物过敏史。
入院查体：T37.6℃P84次／分R19次／分BP/69mmHg。心肺腹查体未见异常。NSPE：神清，痛苦表情，语利，双瞳孔正大等圆，直径5.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称等深，四肢肌力V级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+++）双侧巴氏征(-)，感觉查体未见明显异常，共济查体不能配合，双侧巴氏征(-)，颈颏下4横指。克氏征(-)。
影像学检查：
入院当天的头CT
入院当天的肺CT
入院当天的实验室检查：
血常规
尿常规
凝血常规
生化全项
腰穿压力：mmH2O（静点甘露醇m1后10分钟)
脑脊液性质：无色清亮
脑脊液常规-02-20
脑脊液生化-02-20
术前四项（-02-21）
便常规（-02-23）
头MRI（-02-22）
T1T2
Flair矢状位
第2次腰穿（-02-22）即入院后第3天
腰穿压力：mmH2O（静点甘露醇m1后10分钟)
脑脊液性质：无色清亮
第2次脑脊液常规-02-22
第2次脑脊液生化-02-22
第2次腰穿送检脑脊液细胞学（-02-22）
抗酸染色（-02-22）：阴性。
腹部超声（-02-25）
泌尿系超声（-02-25）
诊疗经过：
入院后完善相关检查的同时积极给予脱水降颅压、止痛、营养神经治疗，并给予利福平mg1/日+异烟肼0.9g1/日+吡嗪酰胺0.5g3/日抗结核诊断性治疗，入院3天后患者头痛明显好转，脱水药逐渐减量，颈抵抗逐步减轻，入院6天左右基本恢复至发病前水平。于-02-28好转出院，共住院8天。
出院诊断：结核性脑膜炎
2诊断标准结核性脑膜炎的诊断标准
临床入选标准：
脑膜炎的症状和体征包含下列一个或多个：头痛，易激惹，呕吐，发热，颈强直，抽搐，局部神经功能缺损，意识状态改变或嗜睡。
诊断标准
诊断评分
临床标准
症状持续≥5天
结核全身症状包含一个或多个：体重减轻（或儿童体重略增加），盗汗，持续咳嗽≥2周
一年内有密切接触肺结核病人的史/TST/IGRA阳性（限10岁以内儿童）
局部神经功能缺损（颅神经麻痹除外）
颅神经麻痹
意识状态的改变
最大分数=6
4
2
2
1
1
1
脑脊液标准
外观透明
细胞数10-个/ul
淋巴细胞50%
蛋白定量1g/L
CSF糖/血糖50%或CSF糖绝对值2.2mmol/L
最大分数=4
1
1
1
1
1
影像学
脑积水
基底池的脑膜强化
结核瘤
脑梗死
基底池的高密度（渗出）
最大分数=6
1
2
2
1
2
其他结核证据
胸片提示活动性结核：结核征象=2;粟粒状结核=4
CT/MRI/超声有CSF以外结核证据
痰，淋巴结，胃液，尿，血的抗酸染色或结核分枝杆菌阳性
结核分枝杆菌商业核酸扩增实验阳性（非CSF）
最大分数=4
2/4
2
4
4
排除诊断：根据年龄、免疫状况、地理区域、需排除以下诊断——化脑，隐脑，病脑，梅毒性脑炎，脑疟疾，嗜酸细胞性脑膜炎，脑弓形体病，寄生虫脑炎，细菌性脑脓肿和脑恶性肿瘤。排除这些诊断需要确凿的微生物学诊断证据（染色、培养、PCR），血清学检查（梅毒），组织病理学检查（淋巴瘤）。
患者的现病史较曲折，入院当天资料缺乏，患者自诉头痛评分为分，查体可见明确的颈抵抗，入院后20分钟急查头、肺CT，入院后2小时内完成腰穿检查并送检常规、生化，考虑结核性脑膜炎可能性大，入院当晚即给予了抗结核的诊断性治疗
2.患者没有针对性给予抗病毒治疗，但治疗效果很好。
1.患者给予抗结核治疗后症状迅速好转
入院后经治疗，患者症状迅速好转，虽然患者腰穿及细胞学检查的结果并非典型的结核性脑膜炎特点，但有两点支持该诊断：
中枢系统感染性疾病的大方向应该是没错的
定性诊断：患者入院前1周有发热，体温最高39度，之后出现腹泻，腹泻好转后再次发热，但体温一直在38度以下
定位诊断：患者脑膜刺激征阳性，头CT提示脑水肿，定位在脑膜及脑实质；
"主持
郭书英教授
本
病并不复杂，本病例要说的是早期症状无特异性。要求早期诊断早期治疗是决定疗效的关键！
3发言与讨论医院神经内五科:抛砖引玉结合脑脊液多核为主蛋白高体温37.6度首先考虑结核性脑膜炎的可能性大注意和化脑鉴别因为患者应用头孢类抗生素了。可以查查脑脊液细胞学，查结核抗体，查核磁平扫必要时强化，腹部也得查查。患者病前受凉病史后出现腹泻便血，化验个大便看看，必要时查腹部。血显示白细胞中性粒细胞高，结合脑脊液倾向于细菌，结脑首先考虑然后化脑。
医院神内一:脑脊液细胞学应该查一下，脑脊液常规提示的多核细胞百分比有时候不是特别准确，常规检查分类计数因为检查方法的局限，比如激活单核细胞容易误判为多核细胞，影响结果的分析。包括脑脊液的改良抗酸染色对结脑诊断更有帮助。这样的脑脊液改变，病脑、结脑、化脑，甚至包括隐脑都不能完全除外，动态观察脑脊液的改变应该很关键。不过病毒性脑膜炎在病程一周时还有70%的多核细胞是不多见的，但还需要观察。如果病程是1天，这样的脑脊液改变不能除外病脑。
医院神内二科:除了病脑外，化脑和隐脑它们的糖是低的。这个病人正常，所以应该这个在病脑和结脑上
医院：现在的治疗方向？
强静：患者为年轻男性，所以在治疗上比较积极，已经给上了抗结核药，利福平＋异烟肼＋吡嗪酰胺
医院：同时抗病毒治疗了吗？在我们基层一般这种情况首先抗病毒治疗。
强静：我们目前更倾向结脑的诊断，结合患者入院时的情况，没有抗病毒治疗的指征，因此目前还没有给予抗病毒治疗
医院：急性期，结脑眼底变化比病脑较明显，是吗？
强静：这个并不是绝对的，看压力绝对值和持续时间以及眼压情况综合而定！需要动态观察临床症状和复查腰穿的结果，还有对目前治疗的反应如何
不管是病脑还是结脑，都有典型和不典型的患者，看病要参考指南，还要以人为本～
医院：当地的退热药物中有无激素啊？
强静:当地使用的药物已经追溯不到了，查体除了脑膜刺激征以外，没有发现有意义的体征，病人也没有盗汗及咳嗽，咯血等症状，既往否认结核病史及接触史
邹月丽:该患者脑脊液常规总细胞44，白细胞25，说明有穿刺伤，血液混入可以将中性粒细胞带入脑脊液，蛋白升高也可受到血液的影响，所以本次腰穿未必反映出患者真实情况
强静:是的，会继续动态复查腰穿
邸医院神内:青年男性，急性起病，临床以发热、头疼起病，之后出现腹泻，神经系统阳性体征脑膜刺激征阳性。定位：脑膜，定性：颅内感染，但具体性质？[疑问]结合相关辅助检查：血常规：白细胞中粒均高C反应蛋白高符合细菌感染，血水样泻没送便常规？脑脊液：白细胞数25个，蛋白高像病毒感染，但多核70%病毒不应该这么高呢[疑问]结核或细菌性糖氯化物不低，所以脑脊液早期不典型，需要复查腰穿动态观察，送检脑脊液细胞学，进一步完善结核菌素实验，除外结脑，仔细询问病史：患者有无特殊职业及接触史，除外特殊感染，查头颅核磁看看颅内有无异常信号，期待下周学习。
张玉笛省二院东院区：这个病人入院当天急查了腰穿，晚上郭主任专门打电话到病房询问脑脊液化验结果并果断指示马上正规抗痨治疗何俊瑛河北医大二院神经内科:
抗酸仅为少数，反复查才能出现，早期联合治疗是对的，可能后面有没有变化，期待。
何感染性疾病是神经内科第二大疾病，大家必须像李院，郭主任，出手不凡！早期，联合，足量，督导，，病人好了是硬道理，才有时间明确诊断，谢谢给学习机会
宁可胡涂早期抗痨、抗病毒，抗菌、抗免疫治疗，等明确诊断，也不能等，有时候全国的专家学者也是…，给年轻医师点赞，向你们学习。
齐亚超省人民神内六：:我想说一下自己的看法，这个患者正如何主任所说，只能说是一个可能的结核诊断，定性定位肯定没有错误，大方向一定是中枢系统感染，但是患者的临床症状比较重，似乎不像病脑，可是这个患者的脑脊液及血常规都并不是一个结核的典型表现，如果排除了临床症状，说脑脊液是病脑也不为过，影像方面，我看给出的影像没有强化部分，CT看起来是个全脑水肿，所以影像部分也只能说没有特征性的改变。所以只能说可能结核诊断，虽然抗结核药物应用后，患者迅速的转归，包括脑脊液的变化都是非常可喜的预后，但是对于一个病毒性脑炎的患者，如果抵抗力够，病毒是可以自愈的，而且抗结核药物本身也不只仅有抗结核的作用。所以我觉得这个患者应该还是需要做跟多的检查去进一步证实结核性脑炎的诊断，比如抽血查结核抗体，γ干扰素，查头颅核磁共振的quber序列等等。毕竟抗涝药物提倡的是足疗足疗程。设计到以后的持续用药。但是事实上这个患者我也相对支持结核性脑膜炎的诊断，毕竟临床症状的严重程度不是普通的病脑可以解释的。
这个病例不复杂不疑难，拿出来的目的是想说明结脑诊治原则。做到病原学诊断的很少，因其滞后性是奢望！早期不等不靠，诊断性治疗是唯一可操作的积极手段！谢谢大家的参与和指导！我们会系统正规，早期，联合，足量，全程治疗随访！结论过后告诉大家！谢谢大家，大家晚安！
赞赏
