产科硬脊膜刺破后头痛的管理实践一项前瞻性

浙江大学医院

Managementpracticesforpostduralpunctureheadacheinobstetrics:aprospective,international,cohortstudy

产科硬脊膜刺破后头痛的管理实践：一项前瞻性国际性队列研究

前言

在西方，随着安全有效硬膜外分娩镇痛的使用增加，减轻了分娩疼痛，改善了许多女性分娩体验。不幸的是，虽然医源性硬脊膜刺破（ADP）的风险很小（0.3-1.5％），但如果发生，50-88％的女性会出现硬脊膜刺破后头痛（PDPH）的症状。从欧洲来看，年在欧洲出生的婴儿有万，硬膜外分娩镇痛的比率为20％-80％，ADP导致每年约有10,-15,名妇女发展为PDPH。这可能会导致自我活动和母乳喂养的能力受影响，延误出院时间，有时还会出现慢性头痛和腰痛。而且与没有头痛的患者相比，PDPH患者的颅内出血（ICB）发生率有小幅增加，且具有统计学意义。因此，ADP和随后出现的PDPH给欧洲已经紧张的医疗体系增加了成本和资源负担。PDPH的治疗方法多种多样，从保守治疗到硬膜外血补丁（EBP）治疗。迄今为止，已证明能立即降低PDPH的严重程度和持续时间的最佳治疗是EBP。尽管EBP有效，但有些患者可能会出现反弹性头痛，需要再次EBP治疗。但是，只有少量的前瞻性随机试验和系统综述对持续性保守治疗还是将EBP应用于PDPH治疗两者之间的选择存在有限的证据。因此，这项跨国队列研究的目的是描述PDPH的特征及其治疗，描述和鉴别与医生是否应用EBP治疗的相关因素，描述EBP治疗或未使用EBP治疗的患者随时间推移头痛程度，并记录EBP或保守治疗后的相关并发症。该研究结果刊发于年12月BritishJournalofAnaesthesia杂志上。

方法

这是一个前瞻性、多中心、国际性、实效性、观察性的队列研究，来自27个国家的个中心注册参加。数据收集时间为年1月1日至年12月31日。该国家机构委员会批准了这项研究并且登记注册。

纳入标准：所有≥18岁入院并同意行硬膜外分娩镇痛的产妇，如果确认或怀疑发生ADP并在产后进行PDPH的临床诊断。当在分娩或剖宫产时行腰硬联合麻醉时，必须在硬膜外穿刺时看到脑脊液（CSF），并且必须发生PDPH才能将产妇纳入研究范围。

排除标准：医院分娩量例/年，仅腰麻后出现PDPH的患者，在行腰硬联合麻醉或硬膜外分娩镇痛时，在硬膜外穿刺时未观察到明确的ADP证据，有语言障碍，可能妨碍研究设计方案的任何疾病，以及硬膜外麻醉或分娩镇痛后PDPH5天的患者。

实验方法：在每个医学中心，由专业麻醉医师对硬膜外麻醉或分娩镇痛后确认或怀疑为ADP和具有PDPH特征性症状的患者进行评估，以明确诊断。使用疼痛数字评分（NRS）评估头痛程度，其中0表示无头痛，10表示剧痛。通过临床数据管理软件OpenClinica收集患者和手术特征，头痛位置以及管理方法等数据。纳入该研究的患者数据采集直至出院，出院后电话随访三个月。由于PDPH或EBP导致再次入院的患者数据记录要有3个月。

ADP及PDPH定义：ADP定义为硬膜外穿刺针可见CSF，经硬膜外导管抽吸试验阳性或通过硬膜外导管注入局麻药后出现腰麻症状。PDPH定义为：1.发生或怀疑发生硬脊膜刺破，坐或站立15分钟后头痛加重，躺下后15分钟头痛缓解。2.硬脊膜刺破（确诊或怀疑）后5天内出现头痛。3.头痛可能伴有或不伴有颈部僵硬、前庭、视觉或听觉症状。持续性背痛或头痛3个月为NRS≥3。PDPH确诊后24小时内自发性头痛恢复为NRS3，PDPH确诊后24小时可坐立为NRS3。

影响PDPH头痛程度的最小体位性因素如坐立位与卧位相比，在NRS量表上数值差2。

使用未配对t检验比较连续变量，Mann-Whitney检验用于比较偏斜率，χ2检验或Fischer精确检验用于比较EBP组和非EBP组之间的分类变量。除非另有说明，NRS（头痛和背痛）一般分为坐位或立位。使用logistic逐步回归分析确定EBP/非EBP治疗选择的自变量。表1-3中所有变量均为潜在的自变量，将其与连续变量PDPH头痛程度NRS一起建模为分类变量，入选的显著性水平设为0.20。使用可获得的全部数据（完整病例）进行该分析，结果有名EBP和名非EBP患者（总共名患者）。

使用采用未校正和校正的线性回归评估从PDPH诊断到PDPH后0-24小时，7天和3个月后EBP组和非EBP组之间头痛程度NRS的变化。根据PDPH头痛程度NRS、招募国家，对校正后的模型进行进一步校正，并通过入选的显著性水平0.20对表1-3变量的结果调整自变量。由于EBP组和非EBP组在确诊PDPH的平均头痛程度不同，因此仅考虑NRS≥7（名患者）且表1-3中所有变量的完整信息的患者有名（名EBP和名非EBP患者）。由于缺少确诊PDPH后头痛程度NRS的数据结果，因此对表4中所示的患者人数进行了分析。为弥补丢失的数据结果，还使用多元插补链式方程技术对校正后的模型进行评估，使用与上述校正模型中相同的插补变量。统计显著性水平设置为5％，并且选择STATA14.0和SPSS24.0用于统计分析。

结果

在年1月至年12月之间，来自24个国家的名患者被纳入研究。然而，经过全面的数据分析，最终选择了名患者。EBP组为例（64.6％），非EBP组为例（35.4％）（图1）。图2显示各国范围内EBP治疗的患者总数和所占百分比。在西班牙，葡萄牙，希腊和意大利，只有不到50％的患者接受EBP治疗。

患者特征和硬膜外麻醉操作技术

表1显示所有患者中采用硬膜外麻醉的患者特征、手术方式。EBP组的患者教育程度明显更高，与非EBP组相比，医疗工作人员、非吸烟者多，剖宫产较少。表2显示硬膜外麻醉操作的特征，诊断症状及PDPH的位置和治疗方法。有41％的患者通过典型的PDPH症状诊断出ADP，而硬膜外穿刺针/导管中没有CSF。18％的患者在ADP后置入鞘内导管（ITC）；EBP组为14％，非EBP组为25％，P0.。在非EBP组中，可以进行母乳喂养的患者明显较多（94％比84％，P0.）。

logistic逐步回归分析的结果显示在表3中。有趣的是，以下独立因素与接受EBP治疗的机率相关性更大：确诊初期头痛程度（NRS评分每增高一个单位的优势比[OR]为1.29），17G硬膜外穿刺针（与18G相比OR为5.43），听觉症状（OR1.64）和经产妇（OR1.72）。与不接受EBP治疗机率更大的相关独立因素包括：使用空气检测阻力消失（LoR）（OR0.45），在ADP后置入鞘内导管（OR0.53）和有PDPH既往史（OR0.36）。

头痛的位置，程度和时间

在表2中显示头痛的位置，不同国家在确诊初期头痛程度显示在补充表1S中。有6.4％的患者显示仅具有最小体位性因素的PDPH（非EBP组与EBP组相比，8.8％比5.1％，P=0.）。EBP组的平均总体头痛程度（NRS，0-10）显著高于非EBP组，EBP组均值为8.0（标准差为1.8），非EBP组均值为6.9（标准差为2.3）。5.8％的患者在PDPH诊断后24小时内自发性头痛恢复（非EBP组与EBP组分别为12.2％和2.2％，P0.）。从确诊PDPH到使用EBP后4小时，头痛程度显著降低（均值8.0vs1.5，P0.）（图3）。然而，在第一次使用EBP后24小时内，67/（10.5％）的患者头痛缓解后又恢复（NRS≥7）。两组患者平均在7天后出现轻度头痛（NRS3）。在评估所有确断初期出现严重头痛的患者（NRS≥7）时，与EBP组相比，非EBP组PDPH确诊24小时内头痛程度自发性降低明显（校正后平均差异为1.4，P0.），7天后EBP组头痛程度降低明显（校正后平均差异为-1.0，P0.），但3个月后两组之间无明显差异（校正后平均差异为0.2，P=0.23）（表4）。

确诊PDPH后的治疗策略

从硬膜外针刺入到PDPH确诊的中位时间（IQR）为31（21-51.5）小时，到使用EBP的中位时间为68.4（47.7e96.8）小时（表2）。其他硬膜外技术、诊断和治疗也在表2中展示。在3.3％的患者中进行蝶腭神经和/或枕神经阻滞，这些大部分来自葡萄牙。在总共/（64.6％）采用EBP治疗的女性中，有名女性（19.6％）由于头痛复发而接受了第二次EBP治疗，另外7名女性（1.1％）接受了第三次EBP治疗。在确诊PDPH后24小时内进行EBP治疗，与超过24小时（50/，15％）进行EBP治疗相比，接受第二次EBP的患者数量明显增加(P=0.)。

硬膜外、ADP及EBP的并发症

EBP组中有47/（7.3％）患者在使用EBP失败后，行进一步检查，其中39/47接受CT/MRI检查。5名患者（0.8％）具有以下重要发现：颅内出血（ICB）（n=3），轻度硬膜下血肿（n=1）（CT/MRI上均可见），鞘内出血并伴有可逆性血管收缩综合征（n=1）（在多普勒超声上可见），以及可能的无菌性脑膜炎（n=1）（有典型症状且CSF中细菌生长呈阴性）。在随访3个月的例患者中（EBP组例，非EBP组例），持续性背痛是最常见的症状，占14％（EBP组和非EBP组分别为17％和8.8％，P=0.）；在排除分娩前患有慢性腰痛的患者后，结果仍具有统计学意义（14.6％vs7.5％，P=0.01）。5.0％患者在3个月时出现持续性头痛（NRS≥3）（EBP组和非EBP组分别为6.9％、1.7％，P0.）。其他最常见的症状包括颈部僵硬，听觉和视觉症状以及恶心。总共有10.1％的患者在3个月内因头痛或腰痛采用药物治疗（EBP组为12.0％，非EBP组为6.6％，P=0.）。

讨论

在欧洲，硬膜外分娩镇痛造成ADP通常会导致PDPH的发生，每年影响超过10名妇女，并对女性产后健康、母婴互动、母乳喂养造成影响，并可能延迟出院时间。在这项国际性、前瞻性、多中心的队列研究中，研究者研究主要内容是目前PDPH治疗的管理实践，影响医生选择EBP治疗还是保守治疗的因素，以及治疗后患者3个月的状况。该研究者发现，虽然EBP是治疗PDPH的首选方法，但在西班牙、葡萄牙、意大利和希腊，使用EBP治疗所占比还是较低的（50%）。目前研究还不能明确解释各国间产生这种差异的原因，但机构指南、产科麻醉实施以及医生个人偏好可能是造成这种差异的原因。

与保守治疗（非EBP治疗）相关的因素是ADP后使用ITC和使用空气检测阻力消失（LoR）。有文献表明，在ADP后留置ITC可减少EBP需求，这可能是由于局部炎症或硬脊膜孔的堵塞减少了CSF的漏出，但这需要在前瞻性随机研究中进一步确认。

使用空气或生理盐水检测阻力仍然存在争议，但最近Cochrane上的综述表明，这两种技术在几个问题上（包括PDPH）并没有差异。鞘内意外注入空气会导致PDPH几乎立即发作（1小时），与使用盐水检测阻力的PDPH相比，持续时间短。这种头痛快速发作和快速缓解可解释为什么在使用空气检测阻力时PDPH中使用EBP治疗较少的原因。

与医生选择EBP显著相关的因素包括初步诊断后PDPH严重程度增加（NRS≥7），使用直径大的硬膜外穿刺针（18G），主要出现在额颞或颈部区域的头痛，经产妇以及有听觉症状。头痛程度通常是治疗选择的决定性因素，在本研究中通过逐步回归分析得到了证实，表明PDPH确诊初期头痛程度越强，接受EBP治疗的机率越大。而且法国指南建议当PDPH的程度为轻度至中度时，最好采用非EBP的保守治疗。局部性头痛和有听觉症状的出现可能会影响医生的选择。以前已经证实直径大的硬膜外穿刺针会引起更严重的头痛。有趣的是，在经产妇中EBP的使用增加。经产妇很可能会提前下床活动，造成更严重的头痛，由于脑脊液渗漏增加，从而导致EBP使用增加。然而，一项研究发现早期活动并不会导致更严重的头痛发生。

在目前的研究中，使用EBP后4小时头痛程度明显下降，这对患者来说很重要。由于该研究者没有每天评估头痛程度，因此非EBP组24小时后头痛缓解程度不清楚。平均而言，两组患者在诊断后7天没有或仅有轻微头痛（NRS3）。

在比较EBP组和非EBP组，评估仅具有严重PDPH（NRS≥7）的患者时发现确诊后7天时NRS量表1个单位的平均差异较小，但有统计学意义，对EBP组有利。这种微小差异的临床意义是有争议的。与之前的研究一致，研究者发现大约20%的患者在初次使用EBP后24-48小时出现头痛复发需要再次使用EBP，造成这种情况以及对EBP治疗失败的原因分析不在本研究范围内，但将在随后的研究中进行讨论。

在年招募即将结束时，一些病例报告和文章描述了蝶腭神经或枕神经阻滞作为PDPH的治疗手段效果良好。但在目前该研究中此类病例数很少，而且多数来自葡萄牙，因此很难根据此数据得出任何确定性的结论，这需要对PDPH的治疗策略做进一步的研究。

与保守治疗相比，有一点需要注意的是使用EBP可能会引起并发症。尽管给予EBP治疗效果明显，但仍担心可能会产生新的ADP，头痛可能无法解决或者可能出现严重的、持续的并发症。在该研究中，有5例严重的并发症，其中3例为颅内出血（ICB），均发生在EBP组中（例患者中的5例，占比0.46％），在第一次或第二次EBP治疗失败后应用CT/MRI诊断均被证实。这些结果与产科PDPH患者中ICB发病率增加相似，但与使用EBP的关系尚不清楚。PDPH不能自发恢复或在EBP治疗后症状改变，或者有新的局灶性神经系统体征，应考虑颅内并发症并进行神经影像学检查。与非EBP组相比，在统计学上使用EBP的患者3个月时慢性头痛和腰痛发生率更高，并且服用止痛药更频繁。这一发现与一些回顾性病例对照研究的结果相矛盾，后者显示接受EBP的患者发生率较低或未发生变化。尽管在该前瞻性队列中，慢性头痛和背痛的总体发生率较低，但仅观察中度至重度头痛（NRS≥3），而不包括任何程度的头痛或背痛。

本研究局限性

尽管许多国家和医学中心都参与数据收集，所提供的数据可靠且结论有意义，但不同的麻醉医师在患者管理中可能存在不同的见解。在最初的7天里，研究者没有每天询问头痛程度，因此无法比较EBP组和非EBP组头痛程度随时间的动态变化。诊断PDPH后0-24小时最强头痛程度的结果（如图3和表4所示）应慎重对待，因为只有一半的患者在诊断PDPH后24小时内接受EBP治疗，并对0-24小时最强头痛程度进行评估。由于这是一项队列研究，因此EBP干预不是随机的，因此应谨慎解释EBP组和非EBP组之间平均疼痛程度的比较结果。在研究期间，PDPH的诊断标准也发生了变化。PDPH的站立位头痛的定义从“坐下/站立15分钟内加重并在躺下15分钟内改善的头痛”变为“通常但并非总是站立位，因此不能作为诊断标准”。然而研究者使用了Amorim及其同事在年提出的标准，该标准基于2年国际头痛协会对PDPH的诊断标准。该研究的另一个局限性是没有收集有关硬膜外麻醉穿刺次数，研究期间的硬脊膜刺破的实际次数（包括未纳入研究的患者）或患有ADP但未发展为PDPH的患者的临床过程。尽管这些数据有助于确定不同国家PDPH的确切发病率，但它们可能不会增加有关PDPH的危险因素、管理和时间进程的进一步相关信息。最后，研究者没有选择较小的医学中心（每年分娩量少于例），因为在这些医学中心可能对使用EBP治疗的经验有限。

在这项实践性、观察性的研究中，65%地域差异较大的患者接受EBP治疗。头痛强度严重的似乎更有利于医生采用EBP治疗，而ITC的使用则倾向于保守治疗。接受EBP治疗的患者症状迅速缓解，但大约20%患者需要接受第二次EBP治疗。几乎所有的病人在第7天都有轻微的头痛。有3例患者发生颅内出血，虽然罕见，但应作为未解决性头痛的鉴别诊断。

GuptaA,vonHeymannC,MagnusonA,AlahuhtaS,FernandoR,VandeVeldeM,MercierFJ,Schyns-vandenBergAMJV;EPiMAPcollaborators.Managementpracticesforpostduralpunctureheadacheinobstetrics:aprospective,international,cohortstudy.BrJAnaesth.Dec;(6):-.

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