重症监护病房中抗生素的大量使用导致相关副作用，这些副作用促进了这种环境中多药耐药菌（MDRB）的传播。令人惊讶的是，有多达一半的接受经验性抗生素治疗的ICU患者无明确确诊感染，而脓毒症患者并没有充分考虑到逐步升级和缩短治疗时间，这凸显了实施抗生素管理计划（ASP）改进措施潜在益处。这篇叙述性综述的目的是总结ICU中抗生素治疗优化的现有证据，新出现的选择以及尚未解决的争议。公开发表的数据支持识别有MDRB感染风险的患者，更精确的诊断工具，可对细菌性脓毒症采取规则以及排除方法，选择单一药物或联合经验方案的个性化理由，使用适当的剂量和给药方案以确保达到药代动力学/药效学目标，在适当情况下进行相应的病因治疗，以及对初始疗法进行系统的重新评估，以尝试通过逐步降低费用和缩短治疗时间来最大程度地减少对生态系统的附带损害。这篇叙述性综述还旨在为在ICU中详细阐述可操作的ASP提出论据，包括改善患者预后并降低与抗生素相关的选择压力，这可能有助于控制MDRB在这种医疗环境中的传播。
介绍
抗生素在全世界的重症监护病房中大量使用。虽然经验覆盖率的充分性和尽早实医院获得性脓毒症的患者至关重要，但抗菌药物治疗并非总是针对性的，并且在未确诊感染的患者中，有超过二分之一的患者可能会开具抗菌药物治疗。此外，未充分考虑抗生素的降级。由此产生的选择压力以及对多药耐药菌（MDRB）交叉感染控制的不完全，使得ICU医院中传播的重要因素。抗菌素管理计划（ASP）在医生应对严重感染和脓毒症（包括抗菌素过度使用的局限性）的构思，优化和推广治疗方案方面处于领先地位。
在年9月完成的基于文献检索（MEDLINE数据库）的叙述性回顾中，我们试图总结ICU中抗生素治疗优化的最新进展和新兴观点，尤其是更好地识别具有MDRB感染风险的患者，更准确诊断工具可用于细菌脓毒症的规则/排除方法，选择单一药物或联合经验方案的个性化推理，使用适当的剂量和给药方案以确保达到药代动力学/药效学目标适当时控制源头，并对系统的初始治疗进行系统的重新评估，以尽量通过降低规模和缩短治疗时间来最大程度地减少对共生生态系统的损害。我们还旨在为在ICU中详细阐述可操作的ASP提出论据，包括改善患者预后以及降低与抗生素相关的选择压力，这可能有助于控制MDRB在这种医疗环境中的传播。
抗菌疗法如何影响细菌耐药性
产生广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌和MDR铜绿假单胞菌引起的感染负担稳步上升，耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌和产生碳青霉烯酶的肠杆菌科（CRE）遍布全球，而耐甲氧西林的葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌产生区域爆发则是面临的重大问题。由于MDRB在医院病房和其他医疗环境中的传播，这些传播趋势适用于ICU获得性感染和外源性细菌性脓毒症（图1）。
多达70％的ICU患者接受经验性或确定性的抗菌治疗。最近估计该人群中抗生素的平均消费量为每千个患者日个确定的日剂量（DDD）（95％置信区间–），这几乎比普通病房患者高三倍，第三代头孢菌素等广谱药物的差异。虽然大多数潜在的机制是由一系列非抗生素直接诱导的零星遗传事件引起的，但这些药物所施加的选择压力是产生细菌耐药性的有力驱动剂（图2）。
在患者层面，抗菌药物的暴露可使常见生态系统内或在较小程度上在感染部位对所用药物具有内在或获得抵抗力的病原体过度生长。值得注意的是，某些机制可能赋予对各种类别的抗药性，特别是非发酵革兰氏阴性细菌中外排泵的过表达，从而导致仅在单药暴露后就选择了MDR突变体。在ICU规模，在临床分离株，包括碳青霉烯类或多粘菌素，尽管这可以根据细菌种类和设定。
然而，除了其临床范围外，在评估每种抗生素的生态影响时还应考虑其抗厌氧特性。的确，通过原位选择，交叉传播或环境贮藏所获得的MDR革兰氏阴性细菌，可以通过与抗菌素相关的正常肠道菌群（主要是厌氧菌）的改变及其赋予的定植抗性来缓解。抗厌氧菌药物与ESBL-E，AmpC酶肠杆菌，或CRE抗定植性有关。药物的胆汁排泄的程度显示为以评价其对的肠道共生。
多重耐药病原体的危险因素
鉴定MDRB感染的危险因素的临床价值是在培养结果病原体鉴定和抗菌药敏测试（AST）指导经验治疗。但是，鉴于宿主，环境和病原体之间复杂的相互作用，不能使用任何单一算法来预测MDRB感染，因此需要经验性药物的选择（表1）。
定植明显增加了MDRB的风险。然而，这种风险因子的阳性预测值从不超过50％。例如，仅在10％至25％的ESBL-E携带者中，在ICU停留期间发生ESBL-E感染。是否MDRB载体被感染涉及一种进一步一系列因素，可能会或不涉及与获取的定殖相关联的风险。总体而言，是否存在用药史不应被视为选择经验疗法的唯一必要条件。晚期患者共患疾病，延长住院时间，使用的侵入性操作，在此之前抗生素暴露处于MDRB感染的风险增加。
患者所在地是另一个风险决定因素，因为全球、地医院内MDRB的流行病学存在巨大差异。这些差异的原因可能包括社会经济因素以及病例组合，抗菌药物消耗和卫生习惯的差异。
什么时候不开始在ICU中使用抗生素
尽管存在混合现象，但现有证据支持及时使用抗生素对脓毒症和脓毒症休克患者的存活率有有益的影响，而不管器官功能障碍的数量如何。然而，对于有多个并发疾病过程的危重病患者，脓毒症的临床诊断具有挑战性，高达50%的发热发作是非传染性的。此外，微生物感染证据的收集通常是缓慢的，以前的抗生素接触可能使结果不可靠。事实上，在临床上被认为感染的患者中，30-80%的培养物保持阴性。怀疑有下呼吸道感染的患者抗生素起效的不确定性进一步复杂化，因为有多达三分之一的肺炎病例需要ICU入院，实际上是病毒性的。
年，脓毒症3工作组推出了脓毒症相关器官衰竭快速评估评分（qSOFA），这是一种用于早期脓毒症检测的床边临床工具。尽管qSOFA对院内死亡率的预测价值已成为一些外部验证研究的重点，但这一新评分是否有助于合理化可疑感染患者的抗生素使用仍有待研究。然而，已发表的数据表明，qSOFA可能缺乏早期识别满足脓毒症-3诊断标准患者的敏感性。
因此，根据经验，在ICU患者中大多数使用抗生素。然而，一项有启发性的前后研究表明，积极使用经验性抗生素可能对该人群有害。实际上，保守的方法（只有在确诊感染后才开始使用抗菌药物）与调整后的死亡率降低50％以上，适当的初始治疗率更高和治疗时间较短有关。
在这种情况下，生物标志物可能有助于识别或可能更重要的是排除细菌感染，从而限制不必要的抗生素使用并鼓励临床医生寻找替代诊断。已经评估了许多细胞因子，细胞表面标志物，可溶性受体，补体因子，凝血因子和急性期反应物用于脓毒症的诊断，但大多数仅提供较差的鉴别。在细菌性脓毒症中降钙素原（PCT）水平很高，但在病毒感染和大多数非感染性系统性炎症反应综合征（SIRS）病例中降钙素原水平仍然很低。然而，在ICU患者中开始使用基于PCT的算法进行抗生素治疗（或逐步升级），既不会减少总体抗菌药物的消耗，也不会缩短充分治疗的时间或改善患者的治疗效果。因此，目前不建议将PCT作为ICU患者抗生素启动决策过程的一部分。
考虑到宿主反应和生物标志物动力学的复杂性，结合临床感染前检测可能性的组合方法可促进区分细菌性脓毒症和急诊科室以及重病患者的非感染性SIRS。鉴于它们的高敏感性，这种多标记物组可主要用于排除脓毒症，尽管由于其次优的特异性而仅在一部分患者中起作用（表1）。相反，用于临床样品中病原体快速检测的新型分子测定法显示出良好的特异性，但灵敏度较差，因此提供了一种主要的传染性检测方法（见下文）。然而，在可预见的将来，医师将仍然面临相当大的诊断不确定性，并且在许多情况下，仍然必须依靠其临床判断来决定停用或推迟抗菌治疗。
免疫状态的影响
宿主免疫状态是ICU中抗生素治疗初始选择的关键因素[64]。接受免疫抑制药物以防止移植排斥反应的实体器官移植受者可出现败血症或感染性休克，很少甚至没有典型的警告信号，如发热或白细胞增多。所需的免疫抑制水平和感染部位根据同种异体移植的类型而不同；最初移植手术医院感染性败血症和机会性感染的发生（表2）。在接受细胞清除化疗的实体癌患者的血液学中，中性粒细胞减少的持续时间和水平将是选择经验性治疗的必要因素。HIV感染者不仅易受社区获得性感染，而且易受大量依赖CD4细胞计数的机会性感染。其他宿主免疫谱包括免疫球蛋白缺陷和医源性免疫抑制（表2）。由于免疫功能低下的患者可能有多种伴随的免疫功能失调途径，因此可能会合并感染（细菌和/或病毒和/或真菌），如果怀疑，需要几种抗菌药物作为经验性治疗的一部分。值得注意的是，衰老与先天免疫和适应性免疫的损害有关，这可能会导致严重的细菌感染；然而，免疫衰老对ICU患者管理的影响值得进一步研究
早期微生物学诊断：从经验到及时的适当治疗
经验性治疗和降级的概念源自常规细菌学诊断的时间框架。使用基于培养的方法，从取样到AST结果的转换时间需要48小时或更长时间，这使得脓毒症急性期的经验覆盖率的充分性存在很大的不确定性。因此，已经开发出了分子诊断解决方案，在不丧失灵敏度和特异性的情况下加快了这一过程。最近引进了一系列针对选定病原体和某些抗性标记的自动化PCR系统（表3）。目前，临床实验室中有几个小组可广泛用于特定的临床环境（如疑似血流感染、肺炎或脑膜脑炎），为微生物诊断提供“综合征方法”。与传统方法（即1.5-6小时）相比，综合征测试可以在最少的实际操作时间内进行，并且识别病原体的速度更快，特别是在作为护理点系统实施时。然而，这些测试仍然很昂贵（每项测试超过美元），必须与传统培养基一起进行，而传统培养基不能完全替代。由于只筛选了有限数量的获得性耐药基因（如编码ESBL或碳青霉烯酶的基因），它们也提供了部分抗生素敏感性信息。总的来说，有必要进行进一步的调查，以充分评估其对患者预后的潜在影响。
下一步将是日常使用的临床宏基因组学，即直接对从给定临床样品中提取的核酸进行测序，以鉴定所有细菌病原体及其耐药性决定因素。快速定序如纳米孔（牛津纳米孔技术，牛津，UK）允许的6-8小时的周转时间予以综合征试验。这种方法还可以通过对逆转录RNA进行测序来评估感染部位的宿主反应，可能会增加其诊断率。尽管如此，在临床宏基因组学可以成为常规诊断算法的一部分之前，必须对核酸提取率，抗生素敏感性推断以及将结果转化为可行的数据进行重大改进。除新一代工具外，仍可从基于文化的方法中获得快速适用的信息，例如对下呼吸道样本进行直接AST（样本采集时间约24小时）或具有生长实时影像的实验室自动化菌落—例如，AcceleratePheno?系统（AccelerateDiagnostics，亚利桑那州图森）在血培养呈阳性的6–8小时内可提供AST结果。为了使所有这些测试有效，必须将其集成到临床工作流程中，从而带来其他组织挑战，并要求实施ASP。
正确的抗生素但避免错误的剂量
评估给定抗生素最佳剂量的关键特征包括病原体的最小抑菌浓度（MIC）和感染部位。但是，在大多数情况下，仍缺乏有关如何根据此类特征调整剂量的明确指南，这给该问题留下了很大的不确定性。在培养阴性的脓毒症患者中确定正确的剂量是另一个挑战，尽管针对具有最高MIC的潜在病原体似乎是一种合理的方法。重症患者经常服用不足剂量的抗生素。实际上，接受β-内酰胺类治疗的六分之一患者中没有达到最低浓度目标（即，在超过给药间隔的50％内，游离抗生素浓度高于病原体MIC），还有更多未达到与最大杀灭细菌有关的目标（即，在给药间隔的％内浓度高于4×MIC）。当非常需要最大效果时，这在治疗的最初几个小时尤其令人担忧。不幸的是，没有针对该问题的标准补救方法，解决方案取决于药物的物理化学性质（例如，亲水性与亲脂性），患者特征，给药方案以及器官支持的使用（例如，肾脏替代疗法或体外疗法）膜氧合作用。在危重患者中，分布量是适当的抗生素浓度的重要决定因素，无法测量。然而，那些有增加分布量的证据（例如，正液平衡）需要较高的负荷剂量才能迅速确保足够的组织浓度，尤其是对于亲水性抗生素以及间歇和连续输注方案而言。对于具有主要或排他性肾脏清除作用的抗生素，第一剂量不得适应肾功能。
重症监护病房使用的许多抗生素可通过肾脏清除。因此，如果发生急性肾损伤（AKI）或肾脏清除率升高（即测得的肌酐清除率达到mL/min/1.73m2或更高），则必须考虑对后续输注的剂量调整。后一种情况与较低的抗生素暴露量有关，意味着较高的维持剂量可将浓度保持在目标水平，但为避免用药过量，似乎需要进行治疗性药物监测（TDM）。
这些功能可以集成到药代动力学（PK）/药效学（PD）优化的剂量中，这可以被认为是一个三步过程（图3）。当为这些步骤中的每一个选择剂量时，可以使用PK模型，即使这些预测仅是仍具有重要的个体内和个体间差异的估计。如今，这些功能可通过多个独立软件包获得，下一步将是与处方药监控系统（PDMS）集成。TDM可用于进一步优化许多抗生素的治疗。
常规治疗药物监测有作用吗？
TDM可以通过优化PK，特别是对氨基糖苷类和糖肽类药物的PK，最大限度地降低抗生素毒性的风险，提高药物的疗效。事实上，在呼吸机相关性肺炎或其他危及生命的MDRB感染患者中，高于病原体MIC的氨基糖苷类高峰值水平似乎是有益的，而适当的万古霉素低谷浓度可改善MRSA引起的血流感染患者的临床反应，常规TDM在优化β-内酰胺给药中的作用仍有争议。目前在临床实践中阻碍这一策略实施的主要问题是：（1）缺乏一种标准化的方法来可靠地测量β-内酰胺浓度，且具有较高的中心间重复性；（2）临床医生的TDM结果延迟（即。，医院缺乏β-内酰胺TDM的“治疗点”；（3）充分描述药物浓度时间过程的最佳时间和样本数量；（4）β-内酰胺浓度不足与治疗失败或预后受损风险增加之间的关联仅基于以下事实回顾性研究，（5）缺乏临床数据显示适当的β-内酰胺水平在耐药菌株出现中的潜在作用，（6）β-内酰胺水平超过感染性病原体的最低抑菌浓度（如有）的最佳持续时间，或在经验性治疗的情况下的最佳PK靶点的不良特征，（7）获得感染病原体的MIC所需的时间，这排除了使用PK原理进行适当的靶向治疗。因此，流行病学临界值（ECOFF）可能是一个可接受的选择，但在大多数icu中常规的β-内酰胺类药物的TDM可用之前，还需要进一步的研究。有趣的是，高浓度的β-内酰胺可能导致药物相关的神经毒性，这代表了TDM在危重病人中的另一个潜在作用。
有关抗菌素的关键问题
新的和建立已久的抗菌剂
多粘菌素被认为是由于极度耐药（XDR）的革兰氏阴性细菌（包括对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌）引起的感染治疗的基石。值得注意的是，最近的研究表明，粘菌素和多粘菌素B与先前报道的肾和神经毒性相比较少。仍未完全解决几个问题，包括联合疗法的需要和类型，最佳给药方案，预防耐药性出现的方式以及雾化疗法的作用。磷霉素在这些感染中也可能起作用。新批准或处于后期开发阶段的药物主要包括头孢洛氮-他唑巴坦，头孢他啶，头孢洛林，氨曲南，碳青霉烯类与新的β-内酰胺酶抑制剂，头孢地洛可，吡唑米星（表4）。这些药物主要在复杂的尿路感染，复杂的腹腔内感染（cIAI）或皮肤和软组织感染（SSTI）中进行了测试。目前ICU患者的数据有限，特别是在严重MDRB感染中优化剂量的研究。哌拉西林-他佐巴坦似乎比引起ESBL-E[血流感染碳青霉烯类不太有效];但是，头孢洛氮-他唑巴坦和头孢他啶-avibactam可能被认为是碳青霉烯保留方案，用于在CRE患病率高的地区治疗此类感染。实际的问题是我们应该仍然保存碳青霉烯而不是保存新的抗生素吗？
除了糖肽，与抗MRSA活性的长期建立的抗生素主要包括达托霉素（例如，用于血液感染）和利奈唑胺（例如，医院获得性肺炎，HAP）。对于有AKI危险因素的患者，这些替代方法可能是首选。达托霉素即使在高剂量和长期治疗下也似乎是安全的，横纹肌溶解症代表一种罕见的可逆副作用。相反，利奈唑胺与几种不良事件相关，这些不良事件最常与特定的危险因素（例如，肾功能不全，潜在的血液病或延长的治疗时间）相关，这提示TDM在高毒性风险患者中的作用。接下来，诸如头孢洛林和头孢比普罗等“新一代”头孢菌素已被批准用于治疗MRSA感染，并且似乎有望克服与旧化合物相关的局限性。其他具有抗MRSA活性的新药包括脂糖肽（达巴万星，奥利万星和特拉万星），氟喹诺酮类（地拉沙星，奈诺沙星，唑泊沙星），恶唑烷酮（替硝唑），二氢叶酸还原酶抑制剂（iclaprim）和四环素（奥马环素）；然而，对于重症MRSA感染的重症患者，这些新方案的疗效仍有待研究。
单药或联合用药方案
抗生素组合是否可在经验治疗期以外提供有益作用的问题仍未解决。比较β-内酰胺与β-内酰胺与另一种药物联合进行的随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，革兰氏阴性病原体引起的多种感染在临床结局上没有差异。然而，患者的脓毒症或感染性休克代表性不足]。相比之下，针对脓毒症或败血性休克的随机和观察性研究的荟萃分析表明，联合治疗对高危患者有益（即，预计死亡率高于25％）。这种积极的影响在中性粒细胞减少的患者中以及当涉及降低了抗生素敏感性的病原体（例如铜绿假单胞菌）时尤其明显。
迄今为止，尚无RCT可以检查联合治疗是否优于CRE感染的单一治疗。观察研究表明，组合疗法的益处的患者主要是观察到严重的基础疾病或死亡的高概率的预处理（例如，脓毒性休克）。定义最有效的治疗方案具有挑战性，因为只有上述研究中的一项报道，在针对潜在混杂因素进行调整后，使用特定药物组合（加替加环素加美洛培南）可提高生存率。
虽然已经有5个随机对照试验和几个荟萃分析用于碳青霉烯抗性的治疗鲍曼不动杆菌感染，最佳治疗方案尚未确定。值得注意的是，尽管有一项研究显示大肠粘菌素加大剂量氨苄西林/舒巴坦的临床反应更好，而三项研究报道大肠粘菌素与利福平或磷霉素合用时微生物清除速度更快，但没有一项随机对照试验显示了联合治疗可带来生存益处。然而，最近的一项荟萃分析显示，在细菌患者中与其他药物联合使用大剂量的粘菌素（每天超过6MIU）可提高生存率。
连续长时间或间歇性给予β-内酰胺类药物和其他时间依赖性抗生素
剂量间隔间隔与药物浓度高于病原体MIC的比例可预测时间依赖性抗生素（包括β-内酰胺类）的功效。可通过缩短剂量间隔和/或在3-4小时内使用延长输注（EI）或连续输注（CI）来增加此参数。随机模型显示，长时间注射β-内酰胺会增加针对临界MIC的分离株达到靶标的可能性，尤其是在ARC或分布量增加的患者中。大多数比较间歇性和长期β-内酰胺输注的RCT均未发现预后有明显差异。然而，在最近的一项RCT荟萃分析中，比较了脓毒症患者长期（EI或CI）和间断输注β-内酰胺类药物，延长输注与生存期相关，包括碳青霉烯类或β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂组合进行了单独分析。仅某些患者可能需要延长输注时间，例如，使用间歇给药方案剂量不足的β-内酰胺类患者，或由于MIC升高而引起的感染。由于这些特征是无法预料的，因此在所有脓毒症患者中考虑长期使用足够稳定的β-内酰胺类药物输注是合理的。
对于其他一些药物，例如万古霉素，曲线/MIC下的比值面积被认为是预示功效的PK/PD参数（图3）。最近的一项荟萃分析表明，与间歇性输注相比，持续性万古霉素输注与较低的肾毒性有关，但治愈效果不佳或死亡率较低。但是，纳入研究存在许多局限性，需要进一步研究以解决该问题。
降级：对实践的影响
从概念上讲，降级是一种策略，通过该策略可提供有效的抗生素治疗，同时最大程度地减少不必要的广谱药物暴露，从而促进耐药性的发展。实际上，一旦获得AST结果，就包括重新评估抗菌治疗。但是，目前尚无关于降级成分的明确共识，并且已使用了各种定义（例如，更改具有更窄光谱和/或对微生物群的生态影响较小的药物的“关键”药物，或中止抗菌药物的组合），导致在现有的证据模棱两可的解释。
降级仅适用于40–50％的细菌感染住院患者。这反映了医师在照顾患有培养阴性脓毒症和/或MDRB支架的重症患者时不愿缩小覆盖范围。重要的是，现有的证据不能表明降级对结果产生不利影响，其中包括高危病人如血液感染，严重的脓毒症，VAP，和中性粒细胞。但是，需要进一步设计良好的RCT来绝对解决此问题。
提高医师的信心和对降级的依从性已成为ASP的基础。矛盾的是，缺乏有关降级对抗菌药物消费和耐药性产生的影响的临床数据。虽然这个策略已被具有减少使用某些抗微生物类相关联，还没有研究表明，它可允许总的抗微生物消耗的减少，并增加了抗生素曝光甚至被观察到的。同样，一些研究，解决了这一点报道MDRB收购或MDRB的患病率没有影响，或只有边际效应的降级。
鉴于这些不确定性，应将精力集中在微生物学文献上以增加脓毒症患者的ADE率。应该利用新的诊断工具来加快病原体识别和AST可用性。最后，需要每个抗微生物对共生的生态系统的具体影响和MDRB采集的风险的人类数据来优化抗生素精简和进一步支持降级策略。
抗生素治疗的持续时间和抗生素耐药性
抗生素治疗时间的延长与抗菌素耐药性的出现有关。然而，短疗程的抗生素治疗已被证明是一个感染人数，包括社区获得性肺炎有效和安全，VAP，尿路感染，CIAI，甚至某些类型的菌血症。PCT动力学的基础上抗生素的持续时间的缩短也被证明是安全的，包括在脓毒症患者。但是，最近的ProACT试验未能证实与可疑的下呼吸道感染的常规治疗相比，PCT减少抗生素暴露持续时间的能力。鉴于在现有RCT中否决规则的重要性以及对照组中相对较长的治疗时间，这一问题仍未解决。尤其是，如果有有效的ASP，PCT的功效和成本还有待评估。
许多国家和国际准则都鼓励医生缩短许多感染的抗生素治疗的总时间。现在短期课程被推荐用于肺炎，尿路感染，和ClaI病因控制。然而，尽管这些建议的存在，最近的研究表明，抗生素过度的持续时间仍然被给予，从而提供更多的机会为ASP。但是，临床医生还应该意识到，在某些情况下，短程疗法可能对患者的结局有害，特别是在中性粒细胞减少症长期存在，缺乏足够的源控制，XDR革兰氏阴性菌感染以及血管内或异物感染。
病因控制
消除传染源的源头控制遵循引流，清创，去除器械，减压的原则，并通常推迟确定的解剖结构和功能恢复。如果需要，源控制结果，超过因此早期足够抗菌治疗[的主要决定因素，并作为“覆盖”广谱剂不应该被考虑。因此，必须系统地讨论手术和放射学干预措施，尤其是对于cIAI或SSTI患者。源控制的效力是时间依赖性的，因此对于败血性休克患者，应尽快执行适当的程序，而在受到密切监测的稳定患者中，可以接受更长的延迟时间。尽管进行了复苏和适当的抗菌治疗，但在持续性或新器官衰竭的情况下，应考虑源控制的失败，并且需要（重新）成像以及反复或替代干预。重要的是，源控制程序应尽可能包括微生物采样以促进ADE计划。
重症监护病房中的抗生素管理计划
实现ASP在ICU提高抗菌利用率，减少广谱抗菌素的使用，感染和定植MDRB，抗菌相关的不良事件，以及医疗保健相关费用，所有的发病率没有增加死亡率。根据ESCMID抗菌素管理研究小组的说法，ASP应被视为“一系列连贯的行动，以确保确保所有需要它们的人持续获得有效疗法的方式促进使用抗菌素”。因此，应将ASP视为质量改进计划，要求（1）以证据为基础，理想情况下捆绑在一起的变更包；（2）明确定义目标，指标和目标；（3）动态度量和数据收集系统，并向处方者提供反馈；（4）能力建设策略；（5）确定和确定需要改进的领域并解决质量差距的计划。这必然意味着要任命ICU工作人员为领导，在抗菌治疗领域具有专门知识，并具有执行本地ASP的预定功能。
三种主要类型的干预，可以在ASP可以使用：
配方限制，高级ASP医生（外部传染病专家或ICU团队中的指定专家）的预先批准以及自动停止命令协作或增强，其中试图增加机会数量并减少良好行为的障碍，例如开处方者的教育，治疗指南的实施，ADE的推广，PK/PD概念的使用以及对提供者的前瞻性审核和反馈结构性的，可能包括使用计算机化的抗生素决策支持系统，更快的抗微生物药物耐药性诊断方法，抗生素消耗监测系统，ICU领导承诺，员工参与以及ICU员工，药剂师，感染控制单位和微生物学家之间的日常合作ASP的实施应考虑到严重感染情况下系统快速响应的需要（例如，由于过于严格的药房驱动处方政策而导致的首次抗菌药物延迟交付是不可接受的）。为了达成其基本目标（表5），ASP应该同意采取多方面的干预措施，即改善结果并减少感染患者的与抗菌素相关的附带损害。但是，必须根据抗生素处方的使用习惯，MDRB患病率，当地组织方面和可用资源等方面，根据每个ICU的背景和文化来定制每个组件的权重。为此，应采用实施科学的概念，即找出影响员工遵守准则的障碍和促进者，以设计和执行结构化的改进计划。
结束语
与细菌性脓毒症相关的不良结果和当前的MDRB流行病学都促使需要改善ICU患者的抗生素治疗管理。精心设计的研究仍然有必要明确解决这个问题的几个方面，尤其是快速诊断工具和TDM的临床投入，与单药治疗相结合的潜在益处，在获得AST结果之前或对患者而言最佳的给药方案培养阴性脓毒症，以及ASP的预后。尽管超出了本综述的范围，但利用其他研究方向可能会进一步帮助控制MDRB在ICU环境中的传播，包括优化感染控制策略，通过新颖的宏基因组学方法对广谱抗生素对肠道菌群的影响进行比较评估，并对新兴选择方案进行评估，例如口服给药的抗菌吸收性木炭，益生菌或粪便菌群移植以保护或恢复肠道菌群ICU患者的共生生态系统。
图1根据世界卫生组织（世卫组织）地区，医院获得性感染的主要病原体目前的耐药率。第三代头孢菌素耐药，碳青霉烯类耐药，耐多药耐药，耐甲氧西林。数据摘自《年世界卫生组织抗菌药物耐药性全球报告》、《-年国家医疗安全网络/疾病控制和预防中心报告》、《年欧洲抗菌药物耐药性监测网络年度报告》、《-医院感染控制联盟报告》，中国监测网年报告等参考资料。在ICU获得性感染的特定情况下，所有地理区域的可用耐药率都在报告值的较高范围内。
图2重症监护病房抗菌药物耐药的驱动因素。MDRB多药耐药菌，ASP抗菌药物管理计划，ICP感染控制计划。“直接”选择压力表示对所给药物有耐药性的病原体的选择。绿色渐晕图表示对策的定位。ASP可明显包括旨在限制抗菌药物的生态影响的所有干预措施，包括合理的经验性启动、选择活性范围最窄（尤其是针对常驻肠道厌氧菌）且肠道生物利用度最低的适当药物以及缩短治疗时间。ICP可包括教育干预措施，以确保高度遵守手卫生和其他标准预防措施，MDRB携带者的有针对性的接触预防措施（如碳青霉烯酶产生肠杆菌科），适当处理排泄物，以及环境消毒。
图3危重病人抗菌药物动力学的序贯优化。对于肥胖患者，应根据瘦体重或亲水性药物（如β-内酰胺类或氨基糖苷类）的调整体重和亲脂性药物（如氟喹诺酮类或甘氨酰环素）的瘦体重调整给药方案-详见参考文献。通过与通常在非危重病人中开出的抗生素剂量进行比较，提出了第一次抗生素剂量（不变、增加或加倍）的给药方案。PD药效学、MIC最小抑制浓度、曲线下AUC面积、ARC增强肾清除率、TDM治疗药物监测、AKI急性肾损伤、CRRT持续肾替代治疗、CrCL肌酐清除率
图4ICU中动态和近实时评估多阻力模式的仪表板。医院感染，住院时间，重症监护病房
---IntensiveCareMed.Feb;45(2):-.doi:10.7/s---5
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇