肺隐球菌病是一种机会性真菌感染，多见于细胞免疫功能受损，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、糖尿病、肝硬化、血液系统恶性肿瘤、实体器官和干细胞移植、激素治疗、结节病、结缔组织疾病、免疫抑制药物。隐球菌感染的胸膜表现为肺隐球菌病的罕见。
这里，作者报告了一例新诊断的急性髓细胞白血病（AML）患者出现新生隐球菌性胸腔积液。
病例介绍38岁男性患者，因右侧胸痛一天就诊。有吸烟史，20包/年，职业销售主管。无既往病史，没有养过宠物。体格检查显示右肺底部呼吸音减弱。胸片（CXR）显示右胸腔积液（图1.A）。
图1.（A）首次胸片（CXR）显示右侧胸腔积液；（B）第二次CXR显示右侧胸腔积液恶化；（C）胸部CT（纵隔窗）示右侧胸腔积液；（D）胸腔镜显示在胸膜壁和膈胸膜上多发粘连和结节
全血计数显示白细胞（WBC6.69×/L）、中性粒细胞计数（0.98×/L）和淋巴细胞（4.51×/L）均正常。
进行右胸腔穿刺，胸腔积液显示淋巴细胞渗出性胸腔积液。胸腔积液抗酸染色阴性；结核（TB）培养阴性。结核聚合酶链反应试验阴性，腺甙脱氨酶（ADA）水平升高（表1）。
表1：胸腔积液检测结果
开始对患者进行经验性的胸膜结核治疗，利福平（mg/日），异烟肼（mg/日），乙胺丁醇（mg/日），和吡嗪酰胺（mg/日）。
6周后患者因咳嗽和气促3天再次入院。胸片示右侧胸腔积液恶化（图1.B）。患者重新接受胸腔引流，胸腔积液显示类似淋巴积液（表1）。
胸部CT显示右胸腔中度积液，右下叶萎陷。肺和纵膈未见可疑肿块（图1.C）。
患者接受胸腔镜检查，发现在胸膜壁和膈胸膜上多发粘连和结节（图1.D）。取胸膜活检和胸腔积液进行进一步调查。
胸膜活检显示慢性结节性肉芽肿性胸膜炎伴隐球菌感染。此外，还有相关的活性纤维蛋白/纤维胸膜炎（图2）。胸膜活检结核菌培养阴性。
图2.左：低倍镜下胸腔镜活检显示结节性肉芽肿性胸膜炎；右：结节40倍放大后显示细胞内的酵母生物伴粘液囊（上：HE染色，下：阿尔新蓝染色）。阿尔新蓝染色见隐球菌多糖胶囊（箭头指向隐球菌）
胸液培养证实为新生隐球菌阳性（通过质谱法）。患者血清隐球菌抗原、HIV检测和糖尿病筛查均为阴性。
由于隐球菌感染往往发生在免疫功能低下，因此患者开始静脉注射两性霉素B（65mg/天）、口服氟胞嘧啶（mg/6小时），等待进一步的检查排除播散性感染。腰椎穿刺取脑脊液（CSF）没有发现任何隐球菌性脑膜炎的证据。随后患者开始口服氟康唑（mg/日/次）。
外周血涂片表现为非典型的单核细胞，核仁明显，可能有胞浆稀少淋巴和一些反应性淋巴细胞；手工鉴别计数显示有爆炸细胞（33%）。外周血流式细胞仪显示原（始）粒细胞增加，表示AML。
患者被转移到血液科进行紧急治疗，随后，进行造血干细胞移植（HSCT）。在化疗期间氟康唑更换为伏立康唑（剂量达到2–5mg/升的治疗目标水平），然后再回到氟康唑mg/日/次。5个月后剂量减少到/日/次。患者完成了共6个月的抗真菌治疗。
造血干细胞移植后，患者曾因腹泻和皮疹入院，可能是继发了移植物抗宿主病（GVHD）。从那以后，患者情况一直很好。
结论隐球菌病是一种侵袭性机会性真菌感染，新生隐球菌常通过鸽子的粪便污染土壤，通过吸入这些孢子可引起肺隐球菌病。
肺隐球菌病可表现为肺结节、浸润、胸腔积液或纵隔淋巴结肿大。在既往文献中，胸膜的隐球菌感染十分罕见，至今只有50例报道。
在本例患者中，胸膜活检和胸腔积液培养确定了隐球菌胸腔感染的诊断。
非典型感染如胸膜隐球菌感染应视为复发性胸腔积液的另一个原因，特别是那些被诊断患有血液系统恶性肿瘤的患者。
医博士编译自：WeeACR,SeetJE,VenkatalachamJ,etal.Cryptococcalpleuralinfectioninarecurrentpleuraleffusion:acasereport.RespirologyCaseReports.;e.doi:10./rcr2.
作者：李胜佳
来源：医博士
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