今天“感染最前沿”版块为大家带来的是发表在新英格兰杂志上的一项重要研究成果，关于艾滋病患者隐球菌脑膜炎的治疗方案。
”隐球菌性脑膜炎是HIV患者脑膜炎最常见的病因之一，占HIV患者相关死亡人数的10%-20%，死亡人数超过10万人-年。其极高的死亡率，造成了世界极其沉重的疾病负担。在资源有限的国家和地区，比如撒哈拉以南的地区，治疗隐球菌性脑膜炎是十分困难的。既往的诱导期方案是两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗2周方案，但静脉制剂在大多数非洲临床中心是没有条件使用的。大多数国家，目前仍依靠捐赠的氟康唑在诱导期单药治疗。然而，即使在剂量加量的情况下，氟康唑的真菌清除率也比两性霉素B慢很多。相关研究中，治疗后死亡率10周时高达50%-60%，1年甚至高达70%。来自世界卫生组织的研究团队为进一步帮助上述地区患者治疗隐球菌性脑膜炎，重新评估并制定了两种新型治疗策略，比两性霉素B联合氟胞嘧啶2周方案可操作性更高，也比氟康唑单药疗法更为有效。
研究团队将名隐球菌性脑膜炎的HIV患者随机分组进行诱导治疗。一组方案为氟康唑（mg/天）联合氟胞嘧啶（每公斤体重mg/天）口服治疗2周；第二组接受1周两性霉素B（每公斤体重1mg/天）治疗；第三组接受2周两性霉素B（每公斤体重1mg/天）治疗。后两组接受两性霉素B的患者随机分组口服氟胞嘧啶或氟康唑，剂量同前。诱导治疗后，所有患者均接受10周的氟康唑（mg/天）巩固治疗。治疗2周后，口服方案1周两性霉素B和2周两性霉素B的死亡率分别为18.2%（41/）、21.9%（49/）和21.4%（49/）；治疗10周后，死亡率则升高为35.1%（79/）、36.2%（81/）和39.7%（91/）。虽然，口服方案与两性霉素方案相比死亡率上存在差异：与2周两性霉素B组相比，差异约为4.2%；与1周两性霉素B组相比，死亡率差异为8.1%）。但口服组与两性霉素组在非劣性检验上无明显差异。作为两性霉素B配伍药物，氟胞嘧啶明显优于氟康唑（71例死亡（31%）vs例死亡（45%），10周死亡率HR=0.62（95%置信区间0.45-0.84，P=0.）。1周两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗在10周时死亡率最低。在评估副作用方面，如贫血等，两性霉素B的2周方案较1周方案或口服方案更为常见。
所以，作者认为，在资源匮乏地区使用1周两性霉素B联合氟胞嘧啶方案，或2周氟康唑和氟胞嘧啶口服方案，作为诱导治疗方案都是有效的。
小编的一句话点评这项重磅的研究结果在发表后，几乎立刻被年3月WHO发表的《HIV阳性患者隐球菌性脑膜炎指南》所引用。目前指南已推荐：两性霉素B(1mg/kg/day)联合氟胞嘧啶(mg/kg/day，分为四次服用)治疗1周后改用氟康唑(成人:mg/day；儿童12mg/kg/day最大剂量mg/day)1周，作为HIV阳性患者隐球性脑膜炎的初始诱导方案。
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原文出处：
MolloySF,KanyamaC,HeydermanRS,etal.AntifungalCombinationsforTreatmentofCryptococcalMeningitisinAfrica.[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(11):4-17.
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