上周五“大内科练功房”又学习了2个病例，一个十分凶险，另一个十分不常见，易可带你回顾看看：
第1例
患者，男，75岁
“上腹痛伴纳差、消瘦半月”入院。
患者于入院前半月晚餐后突发上腹疼痛，可放射至后腰部，夜间9时疼痛加剧，不能忍受，当时至外院急诊就诊，测血压/70mmHg，查腹部CT（平扫）、B超、血常规、肝肾功能、血淀粉酶检查未见明显异常。尿常规示：尿潜血+，给予止痛片止痛。后患者仍有上腹疼痛，疼痛与体位、排便均无关，需定时服用吗啡类止痛药片止痛，每日仅能进食少量半流质饮食，夜眠不安，半月内消瘦5kg，门诊以“腹痛待查”收入我科。
患者既往有反复上腹不适，曾行胃镜检查，提示浅表性胃炎。肠息肉病史两三年，定期行肠息肉摘除术；高血压数年，不规则服药，最高血压/mmHg。否认抽烟饮酒史，否认糖尿病、冠心病病史，否认家族肿瘤等病史。
体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。腹软，上腹部弥漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。墨菲（Murphys）征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），双下肢无水肿。
以下是群内医生们的初步诊断“脑膜炎”
“纵膈病也不能排除”
“缺血性肠病”
“肠系膜栓塞”
“慢性胰腺炎？”
“会是肠梗阻吗？”
“该患者胆道系统感染或者胰腺炎可能性很大”
“有没有可能是肾动脉栓塞”
“胃穿孔”
“尿潜血阳性说明什么问题，有泌尿系统结石吗？”
“没器质性病变就是胃肠痉挛吧”
“肾病综合症吧！”
“当然血管炎也需要考虑到”
补充：该患者的医生依据以上资料，基本排除了泌尿系结石，肿瘤可能性也相对较小，不过不能完全排除，患者并没有明显腹泻情况，炎症性肠病可能性也较小。但除了消化道疾病，上腹部还有肺脏和心脏以及动脉大血管，这些脏器组织的病变是否也有可能引发这种剧烈疼痛？
胸部腹部增强CT
心脏外科行胸主动脉CT血管造影（CTA）提示，左锁骨下动脉以远见降主动脉管径明显增宽，考虑为主动脉夹层（DebakeyⅢB型），假腔内血栓形成，较2天前老片相比，胸主动脉假腔稍有扩大；行冠脉CTA示：左冠脉前降支（LAD）、左钝缘支（LMB）、右冠脉（RCA）及分支后降支（PDA）、左室后外侧支（PLB）混合斑块伴管腔中-重度狭窄；左主干（LM）、回旋支（LCX）、D1钙化斑块及混合斑块伴管腔中度狭窄。3月25日行冠脉造影示：LM30%狭窄；LAD近段至远段弥漫狭窄，近段80%狭窄，远段80%狭窄；LCX/钝缘支（OM）完全闭塞%；RCA近段40%~50%狭窄，远段弥漫狭窄，PDA近段80%狭窄，左室后支（PLA）中段80%狭窄。
以下是群内医生的进一步诊断“夹层动脉瘤”
“Debak3型主动脉夹层”
确诊为主动脉夹层。患者于年3月27日接受非体外循环下冠脉搭桥术，主动脉-左锁骨下动脉搭桥术，主动脉-左椎动脉搭桥术，年4月1日行主动脉腔内隔绝术。手术顺利，术后患者一般情况良好，无胸闷、胸痛、腹痛、发热等不适，于4月8日出院。4月11日随访复查胸片无特殊，随访至今情况良好，严格控制血压，无胸闷腹痛等不适。
第2例
患者男，17岁，美裔。
因头痛7d、发热4d。
患者入院前7d突发剧烈头痛，伴恶心，无呕吐，自行服用止痛药物无效。医院检查血常规、生物化学指标均无异常；脑脊液检查示：糖2.81mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白mg/L，细胞数15X/L。患者入院前5d头痛未缓解，出现呕吐。入院前4d出现发热，体温最高达38.7℃，同时出现左侧面部及肢体麻木。发病过程中，患者无视物模糊、头晕、黑朦等表现。
入院前3d医院神经内科，行头颅低场强磁共振脑静脉窦血管成像（MRV)及头颅数字减影血管造影（DSA)，均未发现异常，考虑病毒性脑膜炎，继续抗病毒、降颅内压治疗，但头痛、发热及左侧面部肢体麻木未改善，为医院感染科。
有克罗恩病史，医院治疗病情稳定，目前每日仍服用柳氮磺胺吡啶、泼尼松龙、奥美拉唑及英夫利昔。自诉2周前由美国至中国上海旅游，期间未至山林、郊区游玩。
体温38℃，神清，精神稍萎靡，全身皮肤未见皮疹、瘀斑。颈稍抵抗，心肺听诊无特殊，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，神经系统检查未见阳性体征。
以下是群内医生们的初步诊断“寄生虫感染”
“结核要考虑”
“有没有接触鸽子，考虑是不是隐球菌脑膜炎”
“有应用免疫抑制剂病史，要考虑真菌感染可能”
“黄热病？”
“有没有考虑椎管梗阻”
血白细胞计数8.60X/L，中性粒细胞计数4.55X/L，酸性粒细胞计数0.6X/L；血清支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒抗体均阴性；红细胞沉降率40mm/1h；EB病毒-IgM20.50U/mL。
以下是群内医生的进一步诊断“淋巴瘤”
“鼻咽癌”
“病毒脑”
追问病史，患者长期生活于美国某城镇，其住处周围有大片森林环绕，但患者未至森林深处游玩。
以下是群内医生的进一步诊断“恙虫病”
“乙型脑炎”
“空泡病毒”
“森林脑炎是一种蜱虫传播为主的传染病，这种蜱虫传播的脑炎是一种嗜神经病毒”
“莱姆”
血白细胞计数8.60X/L，中性粒细胞计数4.55X/L，酸性粒细胞计数0.6X/L；血清支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒抗体均阴性；红细胞沉降率40mm/1h；EB病毒-IgM20.50U/mL。
脑脊液检查示：细胞数5.0X/L、蛋白mg/L、氯化物.0mmol/L、糖3.0mmol/L，脑脊液新型乳胶凝集试验、脑脊液真菌及细菌培养均阴性，脑脊液压力cmH2O（25cmH2O=0.kPa)神经内科会诊排除颅内动静脉血管病变。
确诊为莱姆病。每日静脉予青霉素万U、地塞米松5mg及相关对症治疗，5d后患者病情明显好转，体温恢复正常，头痛完全缓解，左侧面部及肢体麻木感完全消失，返回美国继续抗感染治疗。
莱姆病是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病，又称莱姆疏螺旋体病。国外一项莱姆病临床调查显示，89%的患者可出现游走性红斑，3%的患者伴有神经系统受累。
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