某患者，F／20，既往诊断系统性红斑狼疮2年，长期激素治疗，近2月间断发热伴头痛，突发意识障碍，收入抢救室。行腰穿，脑脊液压力cmH2O，脑脊液图片如下图所示：
该患者诊断为：
A.结核感染
B.隐球菌感染
C.细菌感染
D.李斯特菌感染
正确答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨B.隐球菌感染
▍病例解析
上述显微镜照片，为检验科提供的，并诊断为新型隐球菌（新型隐球菌是圆形的酵母型菌，周围有宽阔的荚膜，称厚荚膜。菌体内有一个或多个反光颗粒，为核结构，非致病性隐球菌无荚膜），随后的乳胶凝集试也呈阳性。
新型隐球菌导致的颅内感染诊断明确，经两性霉素B与氟胞嘧啶联合抗隐球菌治疗，侧脑室-腹腔分流术治疗脑积水，辅助应用脱水降颅压和神经保护等对症支持治疗，患者症状逐渐好转，中间治疗过渡为氟康唑过程中，脑脊液量及头痛症状曾出现加重，随后延长两性霉素B与氟胞嘧啶用药时间后，顺利过度为氟康唑，约半年后出院继续治疗。
▍知识要点
新型隐球菌是一种土壤真菌，鸽子及其他禽类可为其中间宿主，主要存在于鸽子及其他禽类粪便或被其粪便污染的土壤中，因此鸽子及其他禽类饲养者和与土壤接触密切的农民发病率高于一般人群。
新型隐球菌为条件致病菌，可存在于人体体表、口腔和粪便中，通过呼吸道侵入肺部，在肺部形成“胶冻”样结节状病灶，当机体免疫力降低时可经血行播散进入中枢神经系统，引起新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎，少数患者亦可经鼻黏膜直接扩散进入中枢神经系统。
新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎是临床常见的中枢神经系统真菌感染性病变，是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质引起的中枢神经系统亚急性或慢性炎症性改，由于发病隐匿，早期诊断困难，极易误诊，若不能得到及时治疗，病残率和病死率较高。
近年来，随着激素类药物、免疫抑制剂和广谱抗菌素的广泛应用，器官移植的普遍开展，获得性免疫缺陷综合征（AIDS，亦称艾滋病）患病率的增加等因素的影响，新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎发病率呈逐年升高趋势。
新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎好发于以下人群：糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、器官移植、艾滋病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、慢性消耗性疾病（如糖尿病、高血压、肺结核、重大手术或外伤后）患者。
新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎发病隐匿，病程缓慢，临床表现主要以颅内高压症状（头痛、恶心、呕吐、意识障碍），脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性），颅内高压引起的脑神经损害（视神经、动眼神经、外展神经、面神经和前庭蜗神经受累）为主，其中视神经损害最为常见，其次为前庭蜗神经；若累及脑实质则可出现癫发作、偏瘫、精神障碍、共济失调等症.
常用的检验方法包括脑脊液直接镜检、真菌培养、检测脑脊液中隐球菌抗原、检测血液中隐球菌抗体，其他还有组织病理等检查。
新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎患者腰椎穿刺脑脊液压力升高，白细胞计数轻至中度升高，蛋白定量升高、葡萄糖和氯化物降低。
脑脊液细胞涂片墨汁染色简单、迅速，是诊断新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎的重要方法，但其敏感性较低，反复多次检测，增加了诊断难度；而脑脊液新型隐球菌培养耗时长且由于生长缓慢，敏感性亦较低。
隐脑患者组织病理查见菌体即可确诊，但本病病理取材困难，损伤大，仅权衡利弊后酌情选择。
免疫学检查包括隐球菌抗原和抗体检测、固相细胞计数等方法。临床上，在血清、脑脊液和尿液等体液中查找隐球菌荚膜抗原是确诊隐球菌病较为可靠的方法，较为常用的检查为乳胶凝集试验（latexagglutinationassays，LA）。
LA检测新生隐球菌荚膜多糖是一种简便、快速、常见的检测方法，且临床上抗原滴定检测结果与感染程度成比例，增长的滴度反映感染程度的加重，降低反映治疗有效。但存在一定的假阳性（类风湿因子）和假阴性结果，死亡的隐球菌同样可阳性，故不能作为治愈的指标，且检测需要手动操作，结果解释较为主观。
一般治疗：
应用脱水、降低颅内压和神经保护等对症支持治疗，必要时可积极采取外科手术（如侧脑室-腹腔分流术）治疗其并发症，同时加强对症支持治疗。
抗真菌治疗：
世界卫生组织推荐方案如下：
诱导期2周：两性霉素B去氧胆酸盐0.7～1mg/kgqd＋氟胞嘧啶mg/kgqd；
巩固期8周：氟康唑～mg/d；
维持期：氟康唑mg/d。
第一种可选方案：诱导期2周：两性霉素B去氧胆酸盐0.7～1mg/kgqd＋氟康唑mg/d；
巩固期8周：氟康唑～mg/d；
维持期：氟康唑mg/d。
第二种可选方案：诱导期2周：两性霉素B去氧胆酸盐0.7～1mg/kgqd（5～7d）+氟康唑mg/d（2周）；
巩固期8周：氟康唑～mg/d；
维持期：氟康唑mg/d。
第三种可选方案：诱导期2周：氟康唑1mg/d+氟胞嘧啶mg/kgqd；
巩固期8周：氟康唑mg/d；
维持期：氟康唑mg/d。
第四种可选方案：
诱导期2周：氟康唑1mg/d；
巩固期8周：氟康唑mg/d；
维持期：氟康唑mg/d。
与隐球菌性脑膜脑炎预后相关的因素：
隐脑抗真菌治疗失败、患者死亡相关的因素很多，主要的有以下几点：
菌荷量、真菌清除率、神志改变、脑脊液白细胞增多与否、颅脑影像学异常、未加控制的颅内压升高、持续的高颅压、感染的播散与前驱症状的持续时间。
Takeithome
对于存在免疫缺陷或者免疫功能受损的患者，且怀疑颅内感染，勿忘筛查隐球菌感染。临床治疗请结合实际情况
以上内容仅供参考
上述解析部分数据引用自：
1、聂舒、朱红梅、温海，《隐球菌性脑膜脑炎诊治进展》，《中国真菌学杂志》年2月，第10卷，第1期。
2、常艳宇、胡学强，《新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎例诊断与治疗经验》，《中国现代神经疾病杂志》年8月，第14卷，第8期。
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