本文作者为中首都医科医院眼科毛菲菲孙挥宇李丹，首都医科医院眼科彭晓燕，已发表在《眼科学大查房》年第6期。
摘要
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并隐球菌性脑膜炎患者通常表现为颅内压增高，由颅内压增高所致的视盘肿胀隆起称为视神经乳头水肿，即视盘非炎症性阻塞性水肿。视神经乳头水肿常为双眼发病，早期患者多视力正常，随后可出现盲点扩大、视力模糊和短暂性视觉障碍（持续数秒），严重者可出现视力下降甚至完全失明。视野检查、视觉诱发电位、荧光素眼底血管造影及光学相干断层扫描对该病的诊断具有重要意义，但仍需与视神经炎、前部缺血性视神经病变和假性视盘水肿相鉴别。应针对颅内压增高的原发原因进行治疗，包括保守治疗和手术治疗。早期发现该疾病，及时治疗，可尽力保护患者视觉功能。
1.病例介绍
患者男，35岁，主因“头痛10d，视物模糊4d，加重伴意识不清3d”于2年半前入院。入院前10d因头痛于外院行腰椎穿刺检查，颅内压增高，考虑为脑膜炎，予以脱水降颅内压治疗。入院前4d出现视物不清，入院前3d出现意识不清，测人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性遂转入我院。
2.诊疗经过
入院后查体：体温36℃，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清，病理征阴性，簇分化抗原4（CD4+）T淋巴细胞61个/μL，HIV病毒载量拷贝/mL，套式系列均呈阴性，测颅内压大于mmH2O，墨汁染色可见新型隐球菌。脑脊液抗酸染色阴性，脑脊液隐球菌抗原（4+），脑脊液常规白细胞个/μL，多核60%，脑脊液生化蛋白.1mg/L，血糖2.2mmol/L，氯化物.4mmol/L。
头颅计算机体层摄影（CT）检查示，双侧基底节区、中脑及双侧半卵圆中心见多发斑点状及结节状异常信号，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，压水压脂像呈低信号，考虑炎性病变可能性大。结合脑脊液性质考虑获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS），隐球菌性脑膜炎诊断成立，予以甘露醇进行脱水降颅内压、氟康唑联合5-氟胞嘧啶进行抗真菌治疗，同时给予糖皮质激素进行减轻脑水肿的治疗。
入院后1周改用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶进行抗真菌治疗，期间查血常规示，白细胞2.79×/L，血红蛋白.7g/L，血小板46×/L，考虑为两性霉素B不良反应所致全血细胞减少（三系减少），再次将两性霉素B换为氟康唑，1周后血常规恢复正常。
入院后17d，启动高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）：拉米夫定（3TC）+替诺福韦（TDF）+依非韦伦（EFV）。入院后50d，患者因视物模糊加重，全身情况较前稳定于我科会诊，此时脑脊液隐球菌抗原（3+）。查体示：双眼视力0.2，眼内压正常，双眼角膜清亮，前房正常，双眼瞳孔直接及间接反射迟钝。散瞳查眼底示：双眼视盘边界模糊，高度隆起，视盘旁可见大量致密火焰状出血，黄斑区鼻侧可见星芒状渗出（见图1）。行Octopus视野检查示：双眼生理盲点扩大，缺损区右眼宽30度，高20度，左眼宽25度，高10度。继续予以甘露醇进行脱水治疗，予以间断行腰椎穿刺术放脑脊液降颅内压、抗真菌和营养神经治疗。此后患者颅内压持续较高，波动于~mmH2O，予以间歇放脑脊液降颅内压治疗。
4个月后再次复查示，患者自觉视物模糊较前减轻，测颅内压mmH2O，双眼视力0.6。散瞳眼底示：双眼视盘边界模糊，隆起明显减轻，出血已吸收（见图2，略）。视野检查示：生理盲点扩大区较前减小，缺损区右眼宽25度，高10度，左眼宽15度，高7.5度。
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