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黑暗的脑膜
——世界脑膜炎日系列
作者：尔佳
患者男性，26岁，因“突发抽搐、意识障碍2日”就诊我院急诊。
患者入院前2日行走中突发面朝下倒地，全身抽搐，双眼发直，小便失禁，抽搐持续约10分钟后缓解。醒后烦躁，喊叫，不能交流，医院头CT（-）。予间断镇静治疗。后转至我院急诊，未再用镇静药物，但患者持续意识障碍，伴发热。家属否认其发病前发热、头痛。既往史：出生时全身即有散在黑色皮痔，随体表面积增大成比例增长。个人史与家族史：无特殊。入院查体：体温39.3℃。浅昏迷，脐旁、左腹股沟、脚踝、肩胛部、背部见黑痣，部分上有大量黑色毛发。双肺呼吸音粗、痰鸣。瞳孔等大，光反应存在，鼻唇沟对称。四肢未见明显自主活动，肌张力低，腱反射减低，病理征未引出，颈抵抗阳性。
图1.患者体表大片黑色素痣：1a腰骶部及臀部大片黑色素痣；1b脐周腹部数个黑色素痣，周围有多个“卫星痣”
急诊完善检查。头增强MRI：软脑膜异常增厚伴强化。腰穿：压力85mmH20，细胞总数×/L，白细胞2×/L，蛋白0.66g/L，糖3.2mmol/L，氯化物mmol/L。细菌、真菌等病原体检查阴性。
图2.增强MRI：软脑膜异常增厚伴强化
脑脊液细胞学(自然沉淀法，MGG染色)：可见含有黑色素颗粒的异型细胞，免疫染色S-和HMB45阳性。脑脊液细胞学结论：符合黑色素细胞增生性疾病。
图3.脑脊液细胞学：可见含有黑色素颗粒的异型细胞
随诊
患方拒绝皮肤活检等进一步检查,离院回当地。2日后患者逐渐清醒，逐渐恢复进食及活动，但反应较前迟钝。随诊14个月尚存活，没有恶病质表现，黑痣无进一步变化。
最终诊断
神经皮肤黑变病
NeurocutaneousMelanosis，NCM
讨论
神经皮肤黑变病又称神经皮肤黑素细胞沉着症,是一种罕见的散发性神经皮肤综合征,是由于胚胎神经外胚层黑色素细胞发育异常而致的先天性疾病。目前认为NCM是一种斑痣性错构瘤病，由胚胎期神经外胚层在形态发生尤其神经嵴形成的过程中出现发育不良，导致黑素生成细胞在皮肤和CNS局灶或弥漫增生的结果。
我们或可将NCM理解为：同时发生在皮肤与脑膜的大量的黑痣（Dr.Guan）
病理学：皮肤组织学与其他先天性黑色素痣一样。
脑病理：细胞呈多形性、显著的纺锤形、圆形、卵圆形、多角形，可以看到不同程度的有丝分裂。由于不具有良好的特征性，Fox建议称之为黑变病细胞，而不是黑色素细胞或成黑素细胞，以提示特殊的细胞类型。NCM黑变病细胞形成显著的血管周围浸润，充满Virchow-Robin间隙。
NCM诊断标准如下：
1、巨大或多发的先天痣，合并脑膜黑素沉着症或黑色素瘤；
2、没有皮肤黑色素瘤的证据，除非所检脑膜病变组织学上为良性；
3、没有脑膜黑色素瘤的证据，除非所检皮肤病变组织学上为良性。巨大痣特指成人痣直径大于或等于20cm，或新生儿头部痣直径大于或等于9cm，或躯体痣直径大于或等于6cm。NCM的皮肤损害在出生时即有,表现为多处、大片、轻度浸润的黑色素痣,常有少量毛发，部分较大者甚至遮盖整个躯干,或似帽子、肩垫、衣袖或长袜状,又称“兽皮痣”。
NCM症状多样，可表现为精神发育迟滞、头痛、呕吐、癫痫、脑积水、颅神经麻痹和其他神经功能缺损。脑脊液检查可有颅内压升高，蛋白增高，糖正常，无菌性白细胞增多的表现。NCM预后较差，文献报道，不管累及CNS的是良性黑素细胞或黑色素瘤。出现神经系统症状的NCM多在症状开始后进行性加重，50%以上于此后3年内死亡，中数生存期6.5个月，也有少数超过10年。
鉴别诊断：NCM常误诊为脑膜癌病——皮肤黑色素瘤脑膜转移。医院神经科脑脊液细胞学的经验，脑脊液细胞学见到黑色素细胞时，多数病例最终确诊为NCM，皮肤黑色素瘤脑膜转移相对少见。医院神经科对13例成人NCM进行了总结与报告（QianM,RenH,QuT,etal,EurNeurol,）。
黑暗的脑膜——神经皮肤黑变病这种罕见疾病值得神经科医生
