本文原载于《中华临床感染病杂志》年第2期
患者男，28岁，年6月19日因"发热、咳嗽1d"入院。患者于年11月检查抗-HIV阳性，基线CD4＋T淋巴细胞计数为3个/μL，年2月启动拉米夫定＋齐多夫定＋依非韦伦抗反转录病毒治疗，先后因弓形虫脑病、病毒性脑膜脑炎以及化脓性脑膜炎多次住院，入院前最后一次检查CD4＋T淋巴细胞计数个/μL，血浆HIV载量50拷贝/mL。入院时体格检查：体温39.2℃，呼吸20次/min，颈软，右下肺呼吸音减轻，叩诊实音，克氏征、布氏征以及巴氏征均为阴性，予左氧氟沙星＋阿莫西林/克拉维酸钾经验性抗感染治疗。血常规示白细胞计数(WBC)6.5×/L，中性粒细胞比例0.，血红蛋白(Hb)g/L，血小板计数(PLT)×/L；红细胞沉降率26mm/1h；血培养阴性；痰抗酸染色阴性；胸部CT提示右侧胸腔积液伴局限性膨胀不全；胸水WBC0.4×/L，抗结核分枝杆菌抗体阳性，干扰素γ(IFNγ)ng/L；血结核分枝杆菌T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT)阳性，考虑存在肺结核、结核性胸膜炎，于6月30日调整为异烟肼0.3g/d，利福布丁0.45g/d，乙胺丁醇1.0g/d以及吡嗪酰胺1.5g/d联合抗结核治疗，患者发热、咳嗽改善，胸水逐渐吸收。7月2日患者逐渐出现头痛、头晕、恶心、呕吐以及抽搐等颅内高压等症状，7月4日腰椎穿刺提示脑脊液压力mmH2O(1mmH2O＝0.kPa)，细胞学示WBC0.21×/L，蛋白.6mg/L，糖0.3mmol/L，抗酸染色阴性，墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌，脑脊液培养阴性。结合患者存在肺结核以及结核性胸膜炎，我们考虑患者可能合并结核性脑膜炎，继续原有抗结核治疗，并予甘露醇脱水降颅压，患者临床症状改善。7月10日患者再次出现抽搐，腰椎穿刺示脑脊液压力mmH2O，WBC0.12×/L，蛋白.5mg/L，糖0.3mmol/L，IFNγng/L；墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌，脑脊液培养阴性，脑脊液隐球菌荚膜抗原1∶2，此时患者血隐球菌抗原为阴性。患者脑脊液IFNγ明显增高，进一步支持结核性脑膜炎诊断，给予强化抗结核治疗(异烟肼剂量调整至0.6g/d，吡嗪酰胺剂量调整至2.0g/d)，以及地塞米松10mg/d抗炎治疗，患者症状改善。7月16日复查腰椎穿刺，示脑脊液压力mmH2O，WBC0.08×个/L，蛋白mg/L，糖0.7mmol/L，IFNγ18ng/mL；墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌，脑脊液培养阴性，脑脊液隐球菌荚膜抗原1∶4；复测血隐球菌荚膜抗原1∶8。由于患者临床症状较前已明显改善，考虑到患者此时用药负担较重，未予抗隐球菌治疗。7月21日患者再次出现抽搐，抽搐时意识丧失，结合患者隐球菌抗原滴度逐渐增高，于7月23日启动两性霉素B(0.7mg·kg-1·d-1，静脉滴注)联合氟胞嘧啶(mg·kg-1·d-1，分四次口服)抗隐球菌治疗。7月24日复查腰椎穿刺，提示脑脊液压力mmH2O，白细胞0.12×/L，蛋白.4mg/L，糖0.4mmol/L，脑脊液墨汁染色阳性，阿利新蓝染色示隐球菌5个/μL，伴出芽(图1)，脑脊液培养示隐球菌；脑脊液隐球菌抗原1∶16。血隐球菌抗原1∶16。患者隐球菌性脑膜炎明确，继续抗结核及隐球菌治疗后患者病情逐渐恢复。
讨论隐球菌性脑膜炎是HIV感染者常见的机会性感染，估计全球每年约有万例新发艾滋病相关隐球菌性脑膜炎病例，导致约60万例患者死亡[1]。在临床实践中常用的隐球菌性脑膜炎的诊断方法包括脑脊液墨汁染色、隐球菌培养以及隐球菌抗原检测(隐球菌抗原乳胶凝集试验、隐球菌抗原侧向层析检测)[2]。隐球菌培养是诊断隐球菌性脑膜炎的金标准，通过刀豆氨酸-甘氨酸-溴百里酚蓝-琼脂培养基可鉴别新型隐球菌和隐球菌格特变种[3]。不过，隐球菌生长需要一定的时间，脑脊液培养无法快速诊断隐球菌性脑膜炎。
隐球菌抗原检测诊断隐球菌病具有较高的灵敏度和特异度，可以用于快速诊断隐球菌感染[4]。由于血液样本较容易获得，血隐球菌抗原检测常用于隐球菌病的筛查。有研究发现，CD4＋T淋巴细胞计数≤个/μL无隐球菌临床表现的艾滋病患者中，血隐球菌抗原滴度≥1∶8预测启动抗反转录病毒治疗1年内发生隐球菌性脑膜炎的敏感度和特异度分别为%和96%[5]。越来越多的研究也证实，艾滋病患者中筛查血清隐球菌抗原并早期抗真菌治疗能降低隐球菌性脑膜炎的发生率以及提高患者的生存率[6,7,8]。相对于血液样本，脑脊液样本较难获得，因此常规筛查脑脊液隐球菌抗原较为困难。临床中早期发现隐球菌性脑膜炎常常是因为发现血隐球菌抗原阳性，从而进一步检测脑脊液隐球菌相关指标而确诊[6,8]。因此，早期仅脑脊液隐球菌抗原阳性(血隐球菌抗原阴性，脑脊液隐球菌培养/涂片检测均为阴性)的病例较难发现，仅年ClinicalInfectiousDiseases杂志上有过病案报道[9]。需要注意的是，隐球菌抗原阳性仅仅代表检测到隐球菌相关产物，不能确定是否存在活菌。理论上，低滴度隐球菌抗原有以下几种可能：(1)患者既往感染过隐球菌，自身免疫力将感染控制，现处于疾病的恢复阶段[10]；(2)患者既往感染过隐球菌，接受了有效的抗隐球菌治疗，病情在逐渐恢复[11]；(3)患者现症感染隐球菌，处于早期阶段，尚未在机体内繁殖至足够的数量[12]；(4)患者未感染隐球菌，低滴度隐球菌抗原为假阳性[13]，此种情形与试剂选择有一定的关系，不同生产厂家的试剂特异度可能存在差异。在临床诊疗过程中分辨以上四种情形不一定容易。
具体到本病例，患者诊断为艾滋病合并肺结核以及结核性胸膜炎，当出现头痛、恶心呕吐、抽搐等症状时，首先考虑并发结核性脑膜炎。脑脊液压力升高，细胞计数、蛋白质增高，糖降低等亦符合结核性脑膜炎改变，脑脊液IFNγ增高进一步支持结核性脑膜炎的诊断。鉴于隐球菌是中枢神经系统感染常见的病原菌，对于该例患者我们对隐球菌性脑膜炎作了常规筛查，特别是在抗结核治疗对神经系统症状改善欠佳时，我们动态监测了患者隐球菌感染相关指标的变化。在排除隐球菌合并感染的过程中，最早出现的提示隐球菌感染的线索是脑脊液检测到低滴度隐球菌抗原(1∶2)。此时，患者无其他隐球菌感染的证据，其血隐球菌抗原检测为阴性，脑脊液墨汁染色、阿利新蓝染色以及培养均为阴性，如何解释这种脑脊液单独检测到的低滴度隐球菌抗原尚无文献可以参考。由于患者用药负担已经较重(同时服用抗结核和抗反转录病毒药物)，此时启动抗隐球菌治疗(两性霉素B＋氟胞嘧啶)需要考虑到药物不良反应。权衡利弊后，我们选择密切监测。6d后尽管患者脑脊液培养以及涂片检测仍为阴性，脑脊液隐球菌抗原滴度增加至1∶4，血隐球菌抗原滴度由阴性变为1∶8，继续密切监测5d，患者神经系统症状恶化，再次抽搐，遂启动两性霉素B＋氟胞嘧啶抗隐球菌治疗。3d后复查，脑脊液隐球菌抗原滴度增加至1∶16，脑脊液墨汁染色阳性，阿利新蓝染色后真菌计数(5个/μL)，脑脊液培养确诊为隐球菌性脑膜炎。结合其临床过程，该患者脑脊液低滴度隐球菌抗原可能是与此时患者处于隐球菌性脑膜炎发展的早期阶段有关，该例患者病情发展迅速，可能与其患有艾滋病，同时合并使用激素有关。加之患者反复出现多种中枢神经系统感染，提示患者的颅内防御功能较差，抗感染能力较弱。
本病例的临床过程可以为艾滋病并发隐球菌性脑膜炎的诊疗提供一定的借鉴。首先，该患者脑脊液隐球菌病原学指标经历了低滴度隐球菌抗原→隐球菌抗原滴度增加→隐球菌培养和染色阳性过程，这是诊断隐球菌性脑膜炎敏感度最高的最直接证据。其次，隐球菌一般先经过呼吸道感染(肺隐球菌病)，随后病菌入血(隐球菌菌血症/败血症)，最终入侵脑膜导致隐球菌性脑膜炎[14]。隐球菌呼吸道感染时，血隐球菌抗原即可阳性，因此血隐球菌抗原阳性常常出现在脑脊液隐球菌抗原阳性之前，这也是在艾滋病人群中筛查血隐球菌抗原并给予阳性患者抗真菌治疗以预防隐球菌性脑膜炎的理论基础[6,7,8]。本病例脑脊液隐球菌抗原阳性先于血隐球菌抗原阳性，其中机制目前尚不清楚，但提示血隐球菌抗原阴性并不能排除隐球菌性脑膜炎的可能。最后，该例患者从初始仅仅脑脊液隐球菌抗原低滴度快速进展至危及生命的隐球菌颅内感染，提示在免疫缺陷人群中隐球菌感染患者病情进展可非常迅速，因此快速启动有效的抗隐球菌治疗非常必要。临床实践中，两性霉素B快速增加至治疗剂量[15,16]，有望使该类患者的预后得到改善。
利益冲突
利益冲突 无
许利军浙江大医院感染病中心
本篇病例报告较为详尽地描述了一例HIV感染者并发结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎的诊疗过程，整个过程中检测和治疗较为完整，对临床诊疗工作具有较大的参考价值，具体如下：
1．隐球菌是中枢神经系统感染的常见病原菌之一，对于有中枢神经系统感染的患者，应常规对脑脊液筛查隐球菌。有时单纯依靠临床症状、脑脊液常规和脑脊液生化检查难以在结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎之间做出诊断，此时应该首先排除隐球菌感染。即使对临床已经诊断结核性脑膜炎的患者，也需要对脑脊液多次筛查隐球菌，以避免漏诊。
2．脑脊液隐球菌培养是诊断隐球菌性脑膜炎的病原微生物学标准，但阳性率受实验室检查水平和培养时间的限制，不利于早期诊断。隐球菌抗原检测具有较高的灵敏度和特异度，有助于隐球菌病的早期诊断。该病例提示在免疫功能低下的患者中，隐球菌可能在机体感染的早期即可侵入中枢神经系统。因而对于该类患者，应该尽可能多次进行脑脊液隐球菌抗原和血液隐球菌抗原检测，以便早期发现隐球菌感染。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-07）
（本文编辑：彭芳）
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